KOP SURAT SEKOLAH ( BAGI SEKOLAH NEGERI )

KOP SURAT YAYASAN ( BAGI SEKOLAH SWASTA

)
------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERNYATAAN IJIN BELAJAR

Nomor : ......................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi :
dengan ini saya menyatakan memberikan izin kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Pendidikan Terakhir :
Unit Kerja :
Instansi :

Untuk melanjutkan studi Program Pendidikan mulai tahun Akademik …………….s/d................,

pada :

Perguruan Tinggi :
Fakultas / Jurusan :
Jenjang pendidikan :
Lokasi :
Lama Pendidikan :

Selama yang bersangkutan melanjutkan studi Program Pendidikan, benar - benar di luar jam
dinas dan tidak mengganggu kelancaran tugas kedinasan / proses belajar mengajar di sekolah.
dan jika di kemudian hari ternyata terbukti bahwa pernyataan saya tidak benar, maka saya
bersedia menerima sanksi dan dampak hukuman sesuai peraturan perundang – undangan yang
berlaku.

Surabaya,

Kepala Sekolah / Yayasan

……………………………………….

Materai
Rp 6.000

( Nama Terang )
NIP,………………………………….