NO.

PENDAFTARAN

YAYASAN RAHMATAN LIL’ALAMIN

PONDOK PESANTREN AL RAHMAH
TINGKAT
Lebakwangi – Walantaka – Madinah Serang - Banten
M T s

FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU

A. KETERANGAN SISWA

1. Nama Lengkap : ZIYAN FARHAH NUR NIZAR

2. Tempat, Tanggal Lahir : BOGOR, 16 JULI 2009 7. Agama : ISLAM

3. NISN : 3092542433 8. Kewarganegaraan : WNI/WNA
4. Anak Ke- :5 9. Kondisi Orang Tua Ayah ada Meninggal
5. Jumlah Sodara :4 Ibu ada Meninggal
6. Jenis Kelamin : L/P

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

1. Alamat Lengkap : KP. RESMIGALIH RT : 001 RW : 009
Kelurahan/Desa : CIBEBER 1 Kecamatan : LEUWILIANG Kab/
Kota : BOGOR
2. No. Telp. Rumah /HP :

3. Sanggup tinggal di Asrama : Ya Tidak

C. KETERANGAN KESEHATAN

1. Golongan Darah : ________________ 4. Penyakit yang pernah diderita : Amandel, Lambung Maag

2. Tinggi Badan : _____________ cm ____________________________________________________________

3. Berat Badan : _____________ kg 5. Kelainan Jasmani :-

_____________________________________________________________
D. KETERANGAN PENDIDIKAN

1. Pendidikan sebelumnya

a. Sekolah Asal : SD/MI/MTs/SMP/MA/SMA MI MATHLA’UL ANWAR

b. NPSN : 60706889

c. No. SKHUN : ________________________________

d. No. Seri Ijazah : ________________________________

( Diisi jika siswa/santri pindahan )

e. No. Surat Pindah : ______________________________________

f. Alasan Pindah Sekolah : ______________________________________

E. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

1. Nama Ayah : ZAENAL ARIFIN (ALM) 1. Nama Ibu : NENENG IHAT SOLIHATI

2. TTL :- 2. TTL : BOGOR, 1 SEPTEMBER 1968

3. NIK :- 3. NIK : 3201144109680001

4. Pekerjaan :- 4. Pekerjaan : GURU HONORER

5. Penghasilan : < 500.000 < 1 Jt/bln 5. Penghasilan : < 500.000 < 1 Jt/bln

Per Bulan < 2 Jt/bln < 5 Jt/bln < 2 Jt/bln < 5 Jt/bln

6. Usia : ____________________ Th 6. Usia : 54 Th

7. Pendidikan : SD SMP/MTs MA/SMA/SMK 7. Pendidikan : SD SMP/MTs MA/SMA/SMK

S-1 S-2 Lainnya S-1 S-2 Lainnya

Data yang kami berikan ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

Al-Rahmah,26/02/2021

Mengetahui,
Pas Photo Orang Tua/Wali Calon Santri Baru Calon Santri Baru
3X4 NENENG IHAT SOLIHATI ZIYAN FARHAH NUR NIZAR

PANITIA PENERIMAAN SANTRI BARU

( PPSB )
PONDOK PESANTREN MODERN AL - RAHMAH
 Jl. Ciruas – Petir Km. 06 No. 01 Lebakwangi - Walantaka-Serang 42183 Website: alrahmah.sch.id
PERMOHONAN PENDAFTARAN
SANTRI BARU

Kepada Yth

Bapak Pimpinan Pondok Pesantren

Al – Rahmah Walantaka Kota Serang

Bismillahirrohmanirrohim,
Assalamualaikum Wr, Wb

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ZIYAN FARHAH NUR NIZAR

Tempat, Tanggal Lahir : BOGOR, 16 JULI 2009

Asal Sekolah : MI MATHLA’UL ANWAR

Alamat Lengkap : KP. RESMIGALIH RT/RW 001 DESA CIBEBER 1 16640

: KECAMATAN LEUWILIANG KABUPATEN BOGOR, JAWA BARAT

Nama Orang tua / wali : NENENG IHAT SOLIHATI

Memohon dengan hormat agar dapat diterima menjadi santri Kuliyyatul Mu’allimin Al – Islamiyah ( KMI ) Pondok Pesantren
Modern Al – Rahmah Lebakwangi Walantaka Kota Serang di kelas 1 ( Satu ) dengan kesanggupan mematuhi dan mengikuti ketentuan
– ketentuan yang berlaku di Pondok Pesantren Modern Al – Rahmah Lebakwangi Walantaka Kota Serang. Adapun ketentuan –
ketentuan Pondok Pesantren Al – Rah mah adalah sebagai berikut :

1. Percaya dan taat sepenuhnya kepada Pimpinan Pondok beserta para Asatidz dan stafnya.
2. Mentaati disiplin dan sunah – sunah Pondok serta mengikuti kegiatan – kegiatan yang ditentukan oleh Pondok.
3. Mengikuti pendidikan dan pengajaran Pondok Pesantren dengan penuh keikhlasan dan kesungguhan.
4. Berpegang teguh pada motto Pondok Pesantren yaitu “ Berdiri diatas dan untuk semua golongan”.
5. Menjaga nama baik Pondok Pesantren di dalam maupun di luar Pondok.
6. Memenuhi seluruh kewajiban adminitrasi yang telah ditetapkan oleh Pondok untuk kepentingan dan kemaslahatan bersama.
7. Menerima segala ketetapan dan kebijakan Pondok Pesantren terhadap pelanggaran disiplin dan sunah – sunah Pondok
Pesantren.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

Billahittaufiq Walhidayah
Wasalamualaikum Wr Wb
Walantaka, 26 Februari 2021

Pemohon / Calon Santri

3x4

ZIYAN FARHAH NUR NIZAR

Nama terang & Tanda tangan

PANITIA PENERIMAAN SANTRI BARU

( PPSB )
PONDOK PESANTREN MODERN AL - RAHMAH
 Jl. Ciruas – Petir Km. 06 No. 01 Lebakwangi - Walantaka-Serang 42183 Website: alrahmah.sch.id

SURAT PERNYATAAN WALI SANTRI

Kepada Yth
Bapak Pimpinan Pondok Pesantren
Al – Rahmah Walantaka Kota Serang

Bismillahirrohmanirrohim,
Assalamualaikum Wr, Wb

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NENENG IHAT SOLIHATI

Tempat, Tanggal Lahir : BOGOR, 1 September 1968
Alamat Lengkap : Kp. Resmigalih RT/RW 001/009 Desa Cibeber 1 16640 Kec. Leuwiliang
Kab. Bogor Provinsi Jawa Barat
Nomor Telepon / HP : 081219870327

Benar menyerahkan anak kami sepenuhnya kepada pihak Pondok Pesantren Al - Rahmah dengan kesanggupan mematuhi dan siap
mengikuti ketentuan – ketentuan yang telah ditetapkan. Adapun ketentuan–ketentuan, yaitu

1. Percaya dan taat sepenuhnya kepada Pimpinan Pondok beserta para Asatidz dan stafnya.
2. Mendukung kegiatan disiplin dan sunah – sunah Pondok.
3. Menjaga nama baik Pondok Pesantren Al – Rahmah di dalam maupun di luar Pondok Pesantren.
4. Tidak intervensi terhadap kebijakan – kebijakan Pondok Pesantren dalam hal pendidikan dan pengajaran.
5. Memenuhi seluruh kewajiban dan adminitrasi yang telah ditetapkan oleh Pondok untuk kepentingan dan kemaslahatan
bersama.
6. 4 tahun bagi lulusan MTs/SMP dengan keterangan 1 tahun kelas khusus/ext dan 3 tahun tingkat Aliyah, dan apabila
berhenti/mutasi dikelas khusus/ext maka hanya mendapatkan raport pondok dan surat pindah. Tanpa buku raport
Madrasah Aliyah dan tanpa keterangan mutasi pindah dari Departemen Agama.

Demikianlah pernyataan ini kami buat, dengan penuh kesadaran dan keikhlasan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Billahittaufiq Walhidayah
Wasalamualaikum Wr Wb
Walantaka, 26 Februari 2021

Pembuat Pernyataan / Wali Santri Pihak Pondok Pesantren

Materai 6000

Neneng Ihat Solihati Ahmad Fannani Amir

Nama terang & Tanda Tangan Nama terang & Tanda Tangan

NB : Pelaku pelanggaran yang tidak ada toleransi dan dipulangkan kepada orang tua / wali

1. Terlibat zat adiktif ( narkoba ).

2. Minum – minuman beralkohol.
3. Berjudi, mencuri, dan sejenisnya.
4. Berhubungan bebas dan intim dengan lawan jenis.
5. Berbuat asusila.