SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

ORANG TUA / WALI SANTRI

Yang bertanda-tangan di bawah ini, :

Nama Wali Santri : Lupi Heriyanto

Alamat Asal : Desa Muara Pinang Baru, Muara Pinang Baru , Muara Pinang
Atas nama calon santri :
Nama : ARIFAL AZIZ ALHAFIZ
NIS : 24510139
No Induk Kependudukan : 1611012609090001

Setelah dinyatakan sebagai santri Pondok Pesantren Islamic Centre Bin Baz (PP ICBB), dengan ini
1. Bersedia melunasi biaya daftar ulang meliputi uang pangkal
2. Bersedia menyelesaikan semua administrasi pendidikan, baik berupa keuangan maupun
kelengkapan pendidikan selama masa belajar di PP ICBB.
3. Bersedia tidak menarik kembali seluruh biaya daftar ulang setelah dinyatakan sebagai santri PP
ICBB.

4. Bersedia membayar biaya SPP per bulan. Apabila terjadi kendala pembayaran SPP, maka wajib
melakukan konfirmasi ke Bagian Keuangan PP ICBB paling lambat tanggal 10 setiap
5. Bersedia menyelesaikan secara kekeluargaan apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan
terutama dalam hal pergaulan antar santri.
6. Bersedia menarik kembali ananda/adinda, apabila di kemudian hari terbukti mengidap
penyakit berat dan/atau menular (bawaan).
7. Bersedia ikut andil dalam belajar mengasuh, membimbing, menasehati, dan mendo’akan
ananda/adinda dalam proses pendidikan.
8. Bersedia melaksanakan keputusan dan ketentuan yang ditetapkan oleh Pondok Pesantren
berkaitan dengan kelancaran proses pendidikan ananda/adinda.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun
serta bertekad untuk melaksanakan isi pernyataan di atas.

Ditandatangani

Di :

Tgl :

Pembuat pernyataan

Orang Tua/Wali Santri

Meterai 10.000

( ________________________________________)
 SURAT PERNYATAAN CALON SANTRI
ISLAMIC CENTRE BIN BAZ T.A.
KARANGGAYAM, SITIMULYO, PIYUNGAN, BANTUL, YOGYAKARTA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya sebagai calon santri:

Nama Santri : ARIFAL AZIZ ALHAFIZ

NIS : 24510139

Marhalah/Kelas : MA - Madrasah Aliyah (SMA)

Tempat/Tgl. Lahir : MUARA PINANG, 26 September 2009

NIK : 1611012609090001

Alamat asal : Desa Muara Pinang Baru, Muara Pinang Baru , Muara Pinang

Bersedia mematuhi segala peraturan maupun tata tertib Pondok Pesantren Islamic Center Bin
1. Baz (PP ICBB)
Bersedia mengikuti kegiatan pembinaan yang ditetapkan oleh PP ICBB
2.
Bersedia bersungguh-sungguh mempelajari seluruh ilmu yang diajarkan di PP ICBB.
3.
4. Bersedia menjaga nama baik pribadi dan PP ICBB.
5. Bersedia menerima dengan ikhlas atas fasilitas yang tersedia di PP ICBB.

6. Bersedia melaksanakan dan menepati janji sebagai seorang santri PP ICBB.

Bersedia menerima dengan ikhlas nasehat dan teguran yang diberikan oleh pimpinan,
7.
ustadz/ustadzah, pegawai dan civitas akademika PP ICBB.
Bersedia menerima dengan ikhlas sanksi yang diberikan, apabila melanggar peraturan maupun
8.
tata tertib yang berlaku di PP ICBB.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun serta bertekad untuk melaksanakan isi pernyataan di atas.

Ditandatangani

Di :

Tgl :

Pembuat pernyataan

Orang Tua/Wali Santri

Meterai 10.000

( ________________________________________)
 SURAT PERNYATAAN

KESIAPAN PENGABDIAN

( KHUSUS MA-ULYA )

Yang bertanda tangan di bawah ini saya sebagai calon santri:

Nama Santri : ARIFAL AZIZ ALHAFIZ

NIS : 24510139

Marhalah/Kelas : MA - Madrasah Aliyah (SMA)

Tempat/Tgl. Lahir : MUARA PINANG, 26 September 2009

NIK : 1611012609090001

Alamat asal : Desa Muara Pinang Baru, Muara Pinang Baru , Muara Pinang

Menyatakan

Siap menjalani masa santri pengabdian selama 1 (satu) tahun ajaran setelah saya lulus dari
1.
Madrasah Aliyah/Salafiyah Ulya
Siap ditempatkan dimana saja selama menjadi santri pengabdian sesuai dengan kebijakan
2.
Yayasan/pesantren.
Jika saya tidak melaksanakan pengabdian dan/atau selama melaksanakan pengabdian melakukan
3. pelanggaran yang mengakibatkan dikeluarkan, maka saya siap dikenakan sanksi administrasi
sebagai berikut:
a. Tidak memperoleh ijazah PP ICBB,
Ijazah MA-ULYA diberikan oleh PP ICBB setelah pelaksanaan kelulusan
b.
pengabdian MA-ULYA

c. Tidak mendapatkan surat rekomendasi/tazkiyah

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun serta bertekad untuk melaksanakan isi pernyataan di atas.

Ditandatangani

Di :

Tgl :

Mengetahui: Pembuat pernyataan

Orang Tua/Wali

Meterai 10.000

( ________________________________________) ( ________________________________________)