PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jl. Laskar Wanita Mentarjo Komp. Perkantoran Gunung Gare Kota Pagar Alam
🕾 / Fax (0730) 621209 Kode POS 31510
E-mail : dinaspendidikandankebudayaan3@gmail.com, Website : disdikbud.pagaralamkota.go.id

PENILAIAN AKHIR TAHUN

TAHUN PELAJARAN 2022/2023
Nama Sekolah : ............................................................................. .
Alamat Sekolah : ............................................................................. .
Nama Kepala Sekolah : ............................................................................. .
Hari / Tanggal : ............................................................................. .

NO. URAIAN KETERANGAN

1 POS/Program Kerja PAT Ada Tidak ada
2 SK Panitia Penyelenggara, Ada Tidak ada
Program Kerja dan Pakta
Integritas masing-masing
anggota panitia Penilaian Akhir
Tahun (PAT)
3 Jadwal PAT tertulis Ada Tidak ada
4 Waktu Pelaksanaan Pagi Siang Pagi/Siang
Tertulis/Seharusnya Yang Hadir
Peserta
L P L+P L P L+P
Kelas I
Kelas II
Kelas III
5
Kelas IV
Kelas V
Jumlah
Kartu Peserta Ada Tidak ada
Daftar Rekapitulasi Kehadiran Ada Tidak ada
Tata tertib peserta Ada Tidak ada
Daftar peserta Yang tidak Hadir Ada Tidak ada
Naskah Soal
Kisi-kisi Soal disusun Oleh
YA Tidak
Satuan Pendidikan
Naskah Soal disusun oleh
YA Tidak
Satuan Pendikan
Kelas 1 – 3 Naskah Soal dibuat
6
Pertema Kecuali PABP (PAI) dan YA Tidak
PJOK
Kelas 4 – 5 Naskah Soal dibuat
Pertema Kecuali PABP (PAI), YA Tidak
Matematika dan PJOK
Jenis Soal Tulis Lisan Praktik
Bentuk Soal PG Uraian Lainnya
Kisi-kisi Ada Tidak ada
Kartu Soal Ada Tidak ada
Kunci jawaban Ada Tidak ada
Pedoman Penilaian Ada Tidak ada
Berita Acara Ada Tidak ada
Daftar hadir Peserta Ada Tidak ada
1
NO. URAIAN KETERANGAN
Daftar Nilai Ada Tidak ada
Pengawas Ruangan 1 Orang 2 Orang
Jadwal mengawas Ada Tidak ada
7 Tata tertib Pengawas Ada Tidak ada
Daftar Hadir Pengawas Ada Tidak ada
Daftar Serah terima naskah, Ada Tidak ada
lembar jawaban, dll
8 Pelaksanaan Penilaian Akhir Daring Luring
Tahun, dilaksanakan Kelas Kelas
Ruangan PAT
Denah Tempat duduk Ada Tidak ada
9 Nomor Bangku Ada Tidak ada
Nomor Ruangan Ada Tidak ada
10 Pemeriksaan
Tempat Di Di Luar
Sekolah Sekolah
Tanggal
Daftar Pemeriksa Ada Tidak ada
Pemeriksa per lembar jawab per 1 Orang 2 Orang
Mapel/Tema
Analisis Butir Soal Ada Tidak ada
Sumber Biaya
11
a. BOS b. Komite Sekolah c. Iuran Khusus d. Lainya
Pelaporan Waktu/ Tanggal Bentuk
12 Kepada Orang tua Siswa
Kepada Dinas Dikbud Kota
Pagar Alam

Temuan:
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

Kesimpulan:
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................... .

Pagar Alam, .......Juni 2023

Kepala Sekolah Tim Monitoring

1. ...............................................
NIP. ......................................

..................................
NIP
2 ..............................................
NIP..........................................