KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR KABUPATEN SUMENEP

Jl. KH. Agussalim No. 286 Telp.(0328) 662969 Fax. (0328)665066
SUMENEP

Nomor : Kd.13.29/4/.00/1819/2010
Lampiran : 3 (Tga) lembar
Perihal : Jadwal Pembayaran Tunjangan Fungsional
Tahap I Tahun 2010

Kepada
Yth.

Sumenep

Assalamu’alaikum wr.wb.

Sehubungan dengan surat PT. Bank BTN ( Persero ) dan PT. POS
Indonesia ( Persero ) Sumenep Nomor : 1711/GS-2/1/0810, tanggal 26 Agustus
2010 perihal Jadwal Pembayaran Tunjangan Fungsional Tahap 1 (Bulan Januari
s/d Juni ) Tahun 2010, maka dengan ini kami mengharapkan bantuan Guru
Penerima Tunjangan Fungsional Non PNS Tahun 2010 dilingkungan wilayah
kerja Saudara sebagaimana jadwal terlampir, dengan ketentuan sebagai berikut :
A. Untuk Persyaratan ke Kantor POS Indonesia ( Persero ) :
1. Foto copi KTP ybs;
2. Foto SK Guru/Kepala Madrasah yang terakhir
B. Untuk Kantor Kementerian Agama Kab. Sumenep :
1. Rekapitulasi Penerima Tunjangan Fungsional dari Kepala
Madrasah (Format Terlampir 1);
2. Surat Pernyataan Kinerja bermeterai Rp. 6000,- (Format Terlampir
2);
3. Foto Copi SK Guru Tetap dari Yayasan.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, disampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum wr.wb.

Kepala,

H. IMRON ROSYIDI, SH, M.Si

NIP. 1955 0101 1980 03 1 005
 SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama lengkap : MOH. SYAIKHO, H.

Tempat/tgl lahir : Sumenep, 26 Agustus 1955

Nama Satminkal :

Alamat Satminkal :

Telepon :

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Melaksanakan tugas sebgai Guru Madarash Tsanawiyah Ahlussunnah
Waljamaah (MTs. Aswaj) Ambunten dengan total beban kerja per minggu: 180 (Seratus
Delapan Puluh) jam pelajaran;
2. Telah mengabdi sebagai Guru Madrasah Tsanawiyah Ahlussunnah Waljamaah
(MTs. Aswaj) Ambunten selama: 33 (Tiga Puluh Tiga) tahun; dan melaksanakan tugas
pembelajaran/pendidikan sejak Bulan Januari 2010;
3. Dengan menerima subsidi tunjangan fungsional ini, akan meningkatkan kinerja
dan atau layanan, khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil
belajar atau prestasi belajar mereka;
4. Mengembalikan dana subsidi tunjangan fungsional sejumlah yang pernah saya
terima ke kas negara jika saya tidak lagi memenuhi salah satu kriteria/persyaratan sebagai
penerima subsidi tunjangan fungsional sebagaimana yang diatur dalam Pedoman yang
dikeluarkan oleh Direktur jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama; dan
5. Tidak menuntut kepada Pemerintah/Kementerian Agama untuk diangkat sebagai
CPNS/PNS;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung
jawab. Jika di kemudian hari, ternyata saya tidak meemnuhi pernyataan yang saya buat ini,
maka saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Ambunten, 06 September 2010

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

Nama lengkap &
Tanda tangan

H. MOH. SYAIKHO
 SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama lengkap : JUNAIDI, S.Pd.

Tempat/tgl lahir : Sumenep, 16 Maret 1979

Nama Satminkal :

Alamat Satminkal :

Telepon :

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Melaksanakan tugas sebgai Guru Madarash Tsanawiyah Ahlussunnah
Waljamaah (MTs. Aswaj) Ambunten dengan total beban kerja per minggu: 192 (Seratus
Sembilan Puluh Dua) jam pelajaran;
2. Telah mengabdi sebagai Guru Madrasah Tsanawiyah Ahlussunnah Waljamaah
(MTs. Aswaj) Ambunten selama: 7 (Tujuh) tahun; dan melaksanakan tugas
pembelajaran/pendidikan sejak Bulan Januari 2010;
3. Dengan menerima subsidi tunjangan fungsional ini, akan meningkatkan kinerja
dan atau layanan, khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil
belajar atau prestasi belajar mereka;
4. Mengembalikan dana subsidi tunjangan fungsional sejumlah yang pernah saya
terima ke kas negara jika saya tidak lagi memenuhi salah satu kriteria/persyaratan sebagai
penerima subsidi tunjangan fungsional sebagaimana yang diatur dalam Pedoman yang
dikeluarkan oleh Direktur jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama; dan
5. Tidak menuntut kepada Pemerintah/Kementerian Agama untuk diangkat sebagai
CPNS/PNS;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung
jawab. Jika di kemudian hari, ternyata saya tidak meemnuhi pernyataan yang saya buat ini,
maka saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Ambunten, 06 September 2010

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

Nama lengkap &
Tanda tangan

JUNAIDI, S.Pd.
 SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama lengkap : MOH. NASIR

Tempat/tgl lahir : Sumenep, 02 Januari 1967

Nama Satminkal :

Alamat Satminkal :

Telepon :

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Melaksanakan tugas sebgai Guru Madarash Tsanawiyah Ahlussunnah
Waljamaah (MTs. Aswaj) Ambunten dengan total beban kerja per minggu: 144 (Seratus
Empat Puluh Empat) jam pelajaran;
2. Telah mengabdi sebagai Guru Madrasah Tsanawiyah Ahlussunnah Waljamaah
(MTs. Aswaj) Ambunten selama: 21 (Dua Puluh Satu Tahun) tahun; dan melaksanakan
tugas pembelajaran/pendidikan sejak Bulan Januari 2010;
3. Dengan menerima subsidi tunjangan fungsional ini, akan meningkatkan kinerja
dan atau layanan, khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil
belajar atau prestasi belajar mereka;
4. Mengembalikan dana subsidi tunjangan fungsional sejumlah yang pernah saya
terima ke kas negara jika saya tidak lagi memenuhi salah satu kriteria/persyaratan sebagai
penerima subsidi tunjangan fungsional sebagaimana yang diatur dalam Pedoman yang
dikeluarkan oleh Direktur jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama; dan
5. Tidak menuntut kepada Pemerintah/Kementerian Agama untuk diangkat sebagai
CPNS/PNS;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung
jawab. Jika di kemudian hari, ternyata saya tidak meemnuhi pernyataan yang saya buat ini,
maka saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Ambunten, 06 September 2010

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

Nama lengkap &
Tanda tangan

MOH. NASIR
 SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama lengkap : ASNADIN

Tempat/tgl lahir : Sumenep, 08 Oktober 1968

Nama Satminkal :

Alamat Satminkal :

Telepon :

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Melaksanakan tugas sebgai Guru Madarash Tsanawiyah Ahlussunnah
Waljamaah (MTs. Aswaj) Ambunten dengan total beban kerja per minggu: 216 (Dua Ratus
Enam Belas) jam pelajaran;
2. Telah mengabdi sebagai Guru Madrasah Tsanawiyah Ahlussunnah Waljamaah
(MTs. Aswaj) Ambunten selama: 19 (Sembilan Belas) tahun; dan melaksanakan tugas
pembelajaran/pendidikan sejak Bulan Januari 2010;
3. Dengan menerima subsidi tunjangan fungsional ini, akan meningkatkan kinerja
dan atau layanan, khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil
belajar atau prestasi belajar mereka;
4. Mengembalikan dana subsidi tunjangan fungsional sejumlah yang pernah saya
terima ke kas negara jika saya tidak lagi memenuhi salah satu kriteria/persyaratan sebagai
penerima subsidi tunjangan fungsional sebagaimana yang diatur dalam Pedoman yang
dikeluarkan oleh Direktur jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama; dan
5. Tidak menuntut kepada Pemerintah/Kementerian Agama untuk diangkat sebagai
CPNS/PNS;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung
jawab. Jika di kemudian hari, ternyata saya tidak meemnuhi pernyataan yang saya buat ini,
maka saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Ambunten, 06 September 2010

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

Nama lengkap &
Tanda tangan

ASNADIN
 SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama lengkap : Dra. NAIMATUN ALIYAH

Tempat/tgl lahir : Sumenep, 22 Mei 1965

Nama Satminkal :

Alamat Satminkal :

Telepon :

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Melaksanakan tugas sebgai Guru Madarash Tsanawiyah Ahlussunnah
Waljamaah (MTs. Aswaj) Ambunten dengan total beban kerja per minggu: 144 (Seratus
Empat Puluh Empat) jam pelajaran;
2. Telah mengabdi sebagai Guru Madrasah Tsanawiyah Ahlussunnah Waljamaah
(MTs. Aswaj) Ambunten selama: 8 (Delapan) tahun; dan melaksanakan tugas
pembelajaran/pendidikan sejak Bulan Januari 2010;
3. Dengan menerima subsidi tunjangan fungsional ini, akan meningkatkan kinerja
dan atau layanan, khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil
belajar atau prestasi belajar mereka;
4. Mengembalikan dana subsidi tunjangan fungsional sejumlah yang pernah saya
terima ke kas negara jika saya tidak lagi memenuhi salah satu kriteria/persyaratan sebagai
penerima subsidi tunjangan fungsional sebagaimana yang diatur dalam Pedoman yang
dikeluarkan oleh Direktur jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama; dan
5. Tidak menuntut kepada Pemerintah/Kementerian Agama untuk diangkat sebagai
CPNS/PNS;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung
jawab. Jika di kemudian hari, ternyata saya tidak meemnuhi pernyataan yang saya buat ini,
maka saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Ambunten, 06 September 2010

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

Nama lengkap &
Tanda tangan

Dra. NAIMATUN ALIYAH

 SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama lengkap : ACH. JUNAIDI, S.Pd.

Tempat/tgl lahir : Sumenep, 31 Januari 1981

Nama Satminkal :

Alamat Satminkal :

Telepon :

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Melaksanakan tugas sebgai Guru Madarash Tsanawiyah Ahlussunnah
Waljamaah (MTs. Aswaj) Ambunten dengan total beban kerja per minggu: 96 (Sembilan
Puluh Enam) jam pelajaran;
2. Telah mengabdi sebagai Guru Madrasah Tsanawiyah Ahlussunnah Waljamaah
(MTs. Aswaj) Ambunten selama: 8 (Delapan) tahun; dan melaksanakan tugas
pembelajaran/pendidikan sejak Bulan Januari 2010;
3. Dengan menerima subsidi tunjangan fungsional ini, akan meningkatkan kinerja
dan atau layanan, khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil
belajar atau prestasi belajar mereka;
4. Mengembalikan dana subsidi tunjangan fungsional sejumlah yang pernah saya
terima ke kas negara jika saya tidak lagi memenuhi salah satu kriteria/persyaratan sebagai
penerima subsidi tunjangan fungsional sebagaimana yang diatur dalam Pedoman yang
dikeluarkan oleh Direktur jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama; dan
5. Tidak menuntut kepada Pemerintah/Kementerian Agama untuk diangkat sebagai
CPNS/PNS;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung
jawab. Jika di kemudian hari, ternyata saya tidak meemnuhi pernyataan yang saya buat ini,
maka saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Ambunten, 06 September 2010

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

Nama lengkap &
Tanda tangan

ACH. JUNAIDI, S.Pd.

 SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama lengkap : AH. RIDWAN

Tempat/tgl lahir : Sumenep, 04 Juni 1973

Nama Satminkal :

Alamat Satminkal :

Telepon :

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Melaksanakan tugas sebgai Guru Madarash Tsanawiyah Ahlussunnah
Waljamaah (MTs. Aswaj) Ambunten dengan total beban kerja per minggu: 144 (Seratus
Empat Puluh Empat) jam pelajaran;
2. Telah mengabdi sebagai Guru Madrasah Tsanawiyah Ahlussunnah Waljamaah
(MTs. Aswaj) Ambunten selama: 7 (Tujuh) tahun; dan melaksanakan tugas
pembelajaran/pendidikan sejak Bulan Januari 2010;
3. Dengan menerima subsidi tunjangan fungsional ini, akan meningkatkan kinerja
dan atau layanan, khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil
belajar atau prestasi belajar mereka;
4. Mengembalikan dana subsidi tunjangan fungsional sejumlah yang pernah saya
terima ke kas negara jika saya tidak lagi memenuhi salah satu kriteria/persyaratan sebagai
penerima subsidi tunjangan fungsional sebagaimana yang diatur dalam Pedoman yang
dikeluarkan oleh Direktur jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama; dan
5. Tidak menuntut kepada Pemerintah/Kementerian Agama untuk diangkat sebagai
CPNS/PNS;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung
jawab. Jika di kemudian hari, ternyata saya tidak meemnuhi pernyataan yang saya buat ini,
maka saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Ambunten, 06 September 2010

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

Nama lengkap &
Tanda tangan

AH. RIDWAN
 SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama lengkap : DAHLIA, S.Pd.I.

Tempat/tgl lahir : Sumenep, 08 Februari 1979

Nama Satminkal :

Alamat Satminkal :

Telepon :

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Melaksanakan tugas sebgai Guru Madarash Tsanawiyah Ahlussunnah
Waljamaah (MTs. Aswaj) Ambunten dengan total beban kerja per minggu: 72 (Tujuh Puluh
Dua) jam pelajaran;
2. Telah mengabdi sebagai Guru Madrasah Tsanawiyah Ahlussunnah Waljamaah
(MTs. Aswaj) Ambunten selama: 6 (Enam) tahun; dan melaksanakan tugas
pembelajaran/pendidikan sejak Bulan Januari 2010;
3. Dengan menerima subsidi tunjangan fungsional ini, akan meningkatkan kinerja
dan atau layanan, khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil
belajar atau prestasi belajar mereka;
4. Mengembalikan dana subsidi tunjangan fungsional sejumlah yang pernah saya
terima ke kas negara jika saya tidak lagi memenuhi salah satu kriteria/persyaratan sebagai
penerima subsidi tunjangan fungsional sebagaimana yang diatur dalam Pedoman yang
dikeluarkan oleh Direktur jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama; dan
5. Tidak menuntut kepada Pemerintah/Kementerian Agama untuk diangkat sebagai
CPNS/PNS;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung
jawab. Jika di kemudian hari, ternyata saya tidak meemnuhi pernyataan yang saya buat ini,
maka saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Ambunten, 06 September 2010

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

Nama lengkap &
Tanda tangan

DAHLIA, S.Pd.I.
 SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama lengkap : SUHARTONO, S.Pd.I.

Tempat/tgl lahir : Pamekasan, 06 Mei 1977

Nama Satminkal :

Alamat Satminkal :

Telepon :

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Melaksanakan tugas sebgai Guru Madarash Tsanawiyah Ahlussunnah
Waljamaah (MTs. Aswaj) Ambunten dengan total beban kerja per minggu: 36 (Tiga Puluh
Enam) jam pelajaran;
2. Telah mengabdi sebagai Guru Madrasah Tsanawiyah Ahlussunnah Waljamaah
(MTs. Aswaj) Ambunten selama: 5 (Lima) tahun; dan melaksanakan tugas
pembelajaran/pendidikan sejak Bulan Januari 2010;
3. Dengan menerima subsidi tunjangan fungsional ini, akan meningkatkan kinerja
dan atau layanan, khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil
belajar atau prestasi belajar mereka;
4. Mengembalikan dana subsidi tunjangan fungsional sejumlah yang pernah saya
terima ke kas negara jika saya tidak lagi memenuhi salah satu kriteria/persyaratan sebagai
penerima subsidi tunjangan fungsional sebagaimana yang diatur dalam Pedoman yang
dikeluarkan oleh Direktur jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama; dan
5. Tidak menuntut kepada Pemerintah/Kementerian Agama untuk diangkat sebagai
CPNS/PNS;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung
jawab. Jika di kemudian hari, ternyata saya tidak meemnuhi pernyataan yang saya buat ini,
maka saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Ambunten, 06 September 2010

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

Nama lengkap &
Tanda tangan

SUHARTONO, S.Pd.I.
 SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama lengkap : NUR MUTMAINNAH, S.Pd.I

Tempat/tgl lahir : Sumenep, 14 Februari 1984

Nama Satminkal :

Alamat Satminkal :

Telepon :

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Melaksanakan tugas sebgai Guru Madarash Tsanawiyah Ahlussunnah
Waljamaah (MTs. Aswaj) Ambunten dengan total beban kerja per minggu: 72 (Tujuh Puluh
Dua) jam pelajaran;
2. Telah mengabdi sebagai Guru Madrasah Tsanawiyah Ahlussunnah Waljamaah
(MTs. Aswaj) Ambunten selama: 2 (Dua) tahun; dan melaksanakan tugas
pembelajaran/pendidikan sejak Bulan Januari 2010;
3. Dengan menerima subsidi tunjangan fungsional ini, akan meningkatkan kinerja
dan atau layanan, khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil
belajar atau prestasi belajar mereka;
4. Mengembalikan dana subsidi tunjangan fungsional sejumlah yang pernah saya
terima ke kas negara jika saya tidak lagi memenuhi salah satu kriteria/persyaratan sebagai
penerima subsidi tunjangan fungsional sebagaimana yang diatur dalam Pedoman yang
dikeluarkan oleh Direktur jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama; dan
5. Tidak menuntut kepada Pemerintah/Kementerian Agama untuk diangkat sebagai
CPNS/PNS;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung
jawab. Jika di kemudian hari, ternyata saya tidak meemnuhi pernyataan yang saya buat ini,
maka saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Ambunten, 06 September 2010

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

Nama lengkap &
Tanda tangan

NUR MUTMAINNAH, S.Pd.I

 SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama lengkap : MULYADI, S.Pd.

Tempat/tgl lahir : Sumenep, 15 Maret 1975

Nama Satminkal :

Alamat Satminkal :

Telepon :

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Melaksanakan tugas sebgai Guru Madarash Tsanawiyah Ahlussunnah
Waljamaah (MTs. Aswaj) Ambunten dengan total beban kerja per minggu: 84 (Delapan
Puluh Empat) jam pelajaran;
2. Telah mengabdi sebagai Guru Madrasah Tsanawiyah Ahlussunnah Waljamaah
(MTs. Aswaj) Ambunten selama: 10 (Sepuluh) tahun; dan melaksanakan tugas
pembelajaran/pendidikan sejak Bulan Januari 2010;
3. Dengan menerima subsidi tunjangan fungsional ini, akan meningkatkan kinerja
dan atau layanan, khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil
belajar atau prestasi belajar mereka;
4. Mengembalikan dana subsidi tunjangan fungsional sejumlah yang pernah saya
terima ke kas negara jika saya tidak lagi memenuhi salah satu kriteria/persyaratan sebagai
penerima subsidi tunjangan fungsional sebagaimana yang diatur dalam Pedoman yang
dikeluarkan oleh Direktur jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama; dan
5. Tidak menuntut kepada Pemerintah/Kementerian Agama untuk diangkat sebagai
CPNS/PNS;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung
jawab. Jika di kemudian hari, ternyata saya tidak meemnuhi pernyataan yang saya buat ini,
maka saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Ambunten, 06 September 2010

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

Nama lengkap &
Tanda tangan

MULYADI, S.Pd.