SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : Evayani Br Ginting S.Pd

Tempat/Tanggal lahir : Kabanjahe, 28 April 1982

Pendidikan Terakhir : S-1

Agama : Islam

Nama Satminkal : MIS AL KAROMAH

Alamat Satminkal : Jl. Jamin GInting Km 1,7

Nomor Telp./HP : (0628)7000710

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Melaksanakan tugas sebagai guru RA/Madrasah dengan total beban kerja perminggu :
42 (Empat Puluh Dua) JTM
2. Telah mengabdi sebagai guru RA/ Madrasah selama : 6 (Enam)
Tahun, dan telah melaksanakan tugas pembelajaran/pendidikan sejak bulan Januari 2011
3. Dengan menerima subsidi tunjangan fungsional ini, akan maningkatkan kinerja dan atau
layanan, khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau
prestasi belajar mereka
4. Mengembalikan dana subsidi tunjangan fungsional sejumlah yang pernah saya terima ke
kas Negara jika saya tidak memenuhi salah satu criteria/persyaratan sebagai penerima
subsidi tunjangan fungsional sebagaimana yang diatur dalam pedoman yang dikeluarkan
oleh Direktur jenderal Pendidikan Islam Kementrian Agama RI dan
5. Tidak mununtut kepada pemerintah/kementrian agama untuk diangkat sebagai
CPNS/PNS

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab,
jika di kemudian hari ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka saya
bersedia diberi sanksi oleh pemerintah/kementrian agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Berastagi, 2011
Yang membuat pernyataan

Evayani Br Ginting S.Pd

 SURAT PERNYATAAN KINERJA
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : Ema Setia Ritami S.Pd

Tempat/Tanggal lahir : Perdamaian, 06 Oktober 1983

Pendidikan Terakhir : S-1

Agama : Islam

Nama Satminkal : MIS AL KAROMAH

Alamat Satminkal : Jl. Jamin GInting Km 1,7

Nomor Telp./HP : (0628)7000710

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Melaksanakan tugas sebagai guru RA/Madrasah dengan total beban kerja perminggu :
38 (Tiga Puluh Delapan) JTM
2. Telah mengabdi sebagai guru RA/ Madrasah selama : 8(Delapan)
Tahun, dan telah melaksanakan tugas pembelajaran/pendidikan sejak bulan Januari 2011
3. Dengan menerima subsidi tunjangan fungsional ini, akan maningkatkan kinerja dan atau
layanan, khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau
prestasi belajar mereka
4. Mengembalikan dana subsidi tunjangan fungsional sejumlah yang pernah saya terima ke
kas Negara jika saya tidak memenuhi salah satu criteria/persyaratan sebagai penerima
subsidi tunjangan fungsional sebagaimana yang diatur dalam pedoman yang dikeluarkan
oleh Direktur jenderal Pendidikan Islam Kementrian Agama RI dan
5. Tidak mununtut kepada pemerintah/kementrian agama untuk diangkat sebagai
CPNS/PNS

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab,
jika di kemudian hari ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka saya
bersedia diberi sanksi oleh pemerintah/kementrian agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Berastagi, 2011
Yang membuat pernyataan

Ema Setia Ritami S.Pd

 SURAT PERNYATAAN KINERJA
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : Mustika Lestary Lubis S.pd

Tempat/Tanggal lahir : Berastagi, 11 Maret 1987

Pendidikan Terakhir : S-1

Agama : Islam

Nama Satminkal : MIS AL KAROMAH

Alamat Satminkal : Jl. Jamin GInting Km 1,7

Nomor Telp./HP : (0628)7000710

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Melaksanakan tugas sebagai guru RA/Madrasah dengan total beban kerja perminggu :
38 (Tiga Puluh Delapan) JTM
2. Telah mengabdi sebagai guru RA/ Madrasah selama : 3 (Tiga)
Tahun, dan telah melaksanakan tugas pembelajaran/pendidikan sejak bulan Januari 2011
3. Dengan menerima subsidi tunjangan fungsional ini, akan maningkatkan kinerja dan atau
layanan, khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau
prestasi belajar mereka
4. Mengembalikan dana subsidi tunjangan fungsional sejumlah yang pernah saya terima ke
kas Negara jika saya tidak memenuhi salah satu criteria/persyaratan sebagai penerima
subsidi tunjangan fungsional sebagaimana yang diatur dalam pedoman yang dikeluarkan
oleh Direktur jenderal Pendidikan Islam Kementrian Agama RI dan
5. Tidak mununtut kepada pemerintah/kementrian agama untuk diangkat sebagai
CPNS/PNS

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab,
jika di kemudian hari ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka saya
bersedia diberi sanksi oleh pemerintah/kementrian agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Berastagi, 2011
Yang membuat pernyataan

Mustika Lestary Lubis S.pd

 SURAT PERNYATAAN KINERJA
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : Normin, S.Pd

Tempat/Tanggal lahir : Namotating, 16 Desember 1976

Pendidikan Terakhir : S-1

Agama : Islam

Nama Satminkal : MIS AL KAROMAH

Alamat Satminkal : Jl. Jamin GInting Km 1,7

Nomor Telp./HP : (0628)7000710

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Melaksanakan tugas sebagai guru RA/Madrasah dengan total beban kerja perminggu :
30 (Tiga Puluh) JTM
2. Telah mengabdi sebagai guru RA/ Madrasah selama : 8 (Delapan)
Tahun, dan telah melaksanakan tugas pembelajaran/pendidikan sejak bulan Januari 2011
3. Dengan menerima subsidi tunjangan fungsional ini, akan maningkatkan kinerja dan atau
layanan, khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau
prestasi belajar mereka
4. Mengembalikan dana subsidi tunjangan fungsional sejumlah yang pernah saya terima ke
kas Negara jika saya tidak memenuhi salah satu criteria/persyaratan sebagai penerima
subsidi tunjangan fungsional sebagaimana yang diatur dalam pedoman yang dikeluarkan
oleh Direktur jenderal Pendidikan Islam Kementrian Agama RI dan
5. Tidak mununtut kepada pemerintah/kementrian agama untuk diangkat sebagai
CPNS/PNS

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab,
jika di kemudian hari ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka saya
bersedia diberi sanksi oleh pemerintah/kementrian agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Berastagi, 2011
Yang membuat pernyataan

Normin, S.Pd
 SURAT PERNYATAAN KINERJA
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : Sry Erva Susanti. S.Pd

Tempat/Tanggal lahir : Berastagi, 03 Februari 1981

Pendidikan Terakhir : S-1

Agama : Islam

Nama Satminkal : MIS AL KAROMAH

Alamat Satminkal : Jl. Jamin GInting Km 1,7

Nomor Telp./HP : (0628)7000710

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Melaksanakan tugas sebagai guru RA/Madrasah dengan total beban kerja perminggu :
38 (Tiga Puluh Delapan) JTM
2. Telah mengabdi sebagai guru RA/ Madrasah selama : 11 (Sebelas)
Tahun, dan telah melaksanakan tugas pembelajaran/pendidikan sejak bulan Januari 2011
3. Dengan menerima subsidi tunjangan fungsional ini, akan maningkatkan kinerja dan atau
layanan, khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau
prestasi belajar mereka
4. Mengembalikan dana subsidi tunjangan fungsional sejumlah yang pernah saya terima ke
kas Negara jika saya tidak memenuhi salah satu criteria/persyaratan sebagai penerima
subsidi tunjangan fungsional sebagaimana yang diatur dalam pedoman yang dikeluarkan
oleh Direktur jenderal Pendidikan Islam Kementrian Agama RI dan
5. Tidak mununtut kepada pemerintah/kementrian agama untuk diangkat sebagai
CPNS/PNS

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab,
jika di kemudian hari ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka saya
bersedia diberi sanksi oleh pemerintah/kementrian agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Berastagi, 2011
Yang membuat pernyataan

Sry Erva Susanti. S.Pd