SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Lilik Eko Wahyuni

Tempat, Tgl. Lahir : Jember, 10 Mei 1982
Nama Madrasah : MA. AS-SHOFA
Alamat RA/Madrasah : Jl. Perumdim Raya
Desa Jubung
Kecamatan Sukorambi

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. berkas yang saya lampirkan adalah sesuai dengan kondisi yang sebenarnya
dan telah diverifikasi secara faktual oleh pengawas madrasah serta
dinyatakan memenuhi syarat untuk menerima tunjangan profesi guru.
2. jika berkas yang saya lampirkan ini tidak benar dan mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bertanggungjawab untuk mengganti/
mengembalikan seluruh kerugian negara tersebut dan/atau menerima
sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan

pencairan bantuan tunjangan profesi guru Tahun Anggaran 2018 melalui
Kantor Kementerian Agama Kabupaten Jember.

Jember, 2018

Mengetahui
Pengawas Madrasah Yang menyatakan

.
Suprayitno, M.Pd.I Lilik Eko Wahyuni
NIP. 19720810200511003