SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Vindhy Mulya Gustina, S.Farm., Apt.

2. Tempat/ Tanggal lahir : Sukoharjo/ 27 Agustus 1995
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai/PNS/Pegawai Bulanan*)
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Apoteker Ahli Pertama
7. Pangkat/Golongan : III B
8. Pada Instansi/Lembaga : UPTD. Puskesmas Tawangsari
Kabupaten Sukoharjo.
9. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun/ 0 Bulan
10. Digaji Menurut : PP. No. 30 Tahun 2015 gaji pokok Rp (sesuai SK CPNS)
Terhitung mulai Tanggal 01-03-2018
11. Alamat/Tempat Tinggal : Kateguhan RT 01 RW 01 Tawangsari, Sukoharjo

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai : -
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. - sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga :

Nama Istri/suami/anak/ Tanggal

Pekerjaan/ Keterangan
No. tanggungan Kelahiran
Perkawinan Sekolah (AK,AT,AA)
(Umur)
1 Fuad Hasan, S.T 16 Agustus 1992 31 Agustus 2019 Administrasi Suami
27 Tahun Kontrak

d. Jumlah anak seluruhnya - (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak

masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sukoharjo, 23 September 2019

Mengetahui
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN,
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Yang Menerangkan
KABUPATEN SUKOHARJO

JOKO TRIYONO, SH, M.H. (VINDHY MULYA GUSTINA)

Pembina Utama Muda Penata Muda Tk 1
NIP. 195910051989031010 NIP.199508272019022003

CATATAN :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri.
AA = Anak Angkat.
*) = Coret yang tidak perlu