PANITIA PELAKSANA KEMAH BAKTI MAHASISWA

HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI SOSIOLOGI AGAMA

FAKULTAS USHULUDDIN ADAB DAN DAKWAH
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SJECH M. DJAMIL DJAMBEK BUKITTINGGI
Sekretariat: HMPS SA Kampus II IAIN Bukittinggi, Gedung Mesir, Lantai 2
Jln. Raya Gurun Aur Kubang Putih, Bukittinggi-Sumatera Barat, KP: 26127, Telp: 085255469668
E-mail: Hmpssosagama@gmail.com

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Bahwa selaku orang tua/wali dari mahasiswa:

Nama :
Nim :
Jenis Kelamin :
Riwayat Penyakit :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Mengizinkan mahasiswa untuk mengikuti Kemah Bakti Mahasiswa (KBM) yang
telah ditentukan oleh panitia Kemah Bakti Mahasiswa (KBM).
2. Bersedia mematuhi dan mengikuti segala peraturan yang sudah ditetapkan oleh panitia
Kemah Bakti Mahasiswa (KBM).
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti kegiatan Kemah Bakti Mahasiswa (KBM) sesuai
jadwal yang sudah ditetapkan panitia Kemah Bakti Mahasiswa (KBM).
Dengan ini saya MENGIZINKAN/TIDAK MENGIZINKAN anak saya mengikuti kegiatan
Kemah Bakti Mahasiswa (KBM), karena:

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tidak ada keterpaksaan dari
pihak manapun dengan penuh rasa tanggung jawab.

Billahitaufiq Walhidayah,
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

, 2022

Yang membuat pernyataan

Orang tua / wali

Materai 10.000

( )

Nb : Coret bila tidak perlu