PANITIA PELAKSANA

BINA AKSI SOSIAL

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS SULAWESI BARAT
Periode 2023/2024

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/ WALI

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan BINA AKSI SOSIAL yang akan
dilaksanakan oleh BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM) FAKULTAS ILMU
KESEHATAN UNIVERSITAS SULAWESI BARAT pada:

Hari/Tanggal : Jumat – Minggu/ 3 – 5 November 2023

Waktu : 14.00 WITA - Selesai
Tempat : Rumah Adat Buttu Ciping

Demi kelancaran kegiatan tersebut maka dengan ini kami selaku panitia pelaksana
bermaksud meminta izin pada kegiatan tersebut.
Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan kerja samanya kami
ucapkan terima kasih.
Wabillahi taufiq Walhidayah
Wassalamnualaikum Wr.Wb

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama orang tua/wali :

No. Hp :
Alamat :

Menyatakan bahwa orang tua/wali dari mahasiswa:

Nama :
Nim :
Prodi :
Kelas :
No. Hp :
Alamat :

Orang tua/wali

........................