MARKAS BESAR ANGKATAN LAUT

DINAS KESEHATAN
______________________________

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Arif Wahyu Widayat

Pangkat : Lettu Laut (K)
NRP/NIP : 19340/P

Mengikuti pendidikan

Bidang : S-2 Anestesi

Tempat Dik : FK UNS
TMT : -

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia ditempatkan dimana saja setelah selesai pendidikan.

2. Bersedia/sanggup mengabdikan diri sampai dengan pensiun.
3. Bersedia membayar pendidikan sampai dengan selesai.
4. Bersedia mengganti seluruh biaya pendidikan bila menarik diri dari pendidikan
atau diberhentian oleh lembaga pendidikan setempat.
5. Bersedia meninggalkan pendidikan, apabila dinas memerlukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk digunakan
bilama perlu.

Jakarta, Maret 2014

Mengetahui :
A.n. Kepala Diskesal Yang Membuat Pernyataan
Sekdis,

Metrai rp.6000

drg. Lita Agustia, MH. Kes Nyawung Tyas SF, AMk

Kolonel Laut (K/W) NRP 8809/P Kapten Laut (K/W) NRP 17314/P
 DIREKTORAT JENDERAL KEKUATAN PERTAHANAN
DIREKTORAT KESEHATAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pangkat :
NRP/NIP :
Alamat/No.Hp :

Mengikuti pendidikan

Bidang :
Tempat Dik :
TMT :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia ditempatkan dimana saja setelah selesai pendidikan.

2. Bersedia/sanggup mengabdikan diri sampai dengan pensiun.
3. Bersedia membayar pendidikan sampai dengan selesai.
4. Bersedia mengganti seluruh biaya pendidikan bila menarik diri dari pendidikan
atau diberhentian oleh lembaga pendidikan setempat.
5. Bersedia meninggalkan pendidikan, apabila dinas memerlukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk digunakan
bilama perlu.

Mengetahui : Jakarta, Maret 2014

A.n.DIREKTUR KESEHATAN Yang membuat pernyataan
KASUBDIT TENAGA KESEHATAN

Metrai 6000

Drs. YULI SUBIAKTO, Apt,M.Si

KOLONEL KES NRP 514594
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Corine Niswara

Pangkat/Korps : Kapten Laut (K/W)
NRP/NIP : 18394/P

Mengikuti Pendidikan

Bidang Studi : Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh darah

Tempat Dik : FK. Universitas Udayana
TMT : September 2015

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia tidak menerima uang saku dan
sanggup membayar SPP selama DEPHANKAM belum bisa mendukung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya untuk
digunakan bilamana perlu.

Jakarta, Maret 2015

Yang Membuat Pernyataan

Metrai Rp.6000

dr. Corine Niswara

Kapten Laut (K/W) NRP 18394/P
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Erik Handoyo

Umur : 31 Thn
Alamat : Perumahan harapan Mulya Blok 9 HM/12
Ds. Setia Mulya Kec. Taruma Jaya Bekasi Utara

Adalah Suami/Istri dari

Nama : dr. Corine Niswara

Pangkat/NRP : Kapten Laut (K/W) NRP 18394/P

Dengan ini menyatakan persetujuan kepada Istri/Suami tersebut di atas untuk

mengikuti pendidikan Ilmu Penyakit jantung dan Pembuluh Darah di FK . Udayana

Jakarta, Maret 2015

Yang Membuat Pernyataan

Erik Handoyo
MARKAS BESAR ANGKATAN LAUT
DINAS KESEHATAN
______________________________

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pangkat :
NRP/NIP :
Alamat :
No. HP/Phn :

Mengikuti pendidikan

Bidang :
Tempat Dik :
TMT :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia ditempatkan dimana saja setelah selesai pendidikan.

2. Bersedia/sanggup mengabdikan diri sampai dengan pensiun.
3. Bersedia membayar pendidikan sampai dengan selesai.
4. Bersedia mengganti seluruh biaya pendidikan bila menarik diri dari pendidikan
atau diberhentikan oleh lembaga pendidikan setempat.
5. Bersedia meninggalkan pendidikan, apabila dinas memerlukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar- benarnya untuk digunakan
bilamana perlu.

Mengetahui Jakarta, 2015

a.n. Kepala Diskesal
Sekdis,
Yang Membuat Pernyataan

drg. Andriani, Sp. Ort

Kolonel Laut (K/W) NRP 10543/P
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pangkat/Korps :
NRP/NIP :

Mengikuti Pendidikan

Bidang Study :
Tempat Dik :
TMT :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia tidak menerima uang saku dan
sanggup membayar SPP selama DEPHANKAM belum biasa mendukung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya untuk
digunakan bilamana perlu.
Jakarta, 2015
Yang Membuat Pernyataan

Metrai Rp.6000
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :

Adalah Istri dari

Nama :
Pangkat/NRP :

Dengan ini menyatakan persetujuan kepada Istri/Suami tersebut di atas

untumengikuti pendidikan Ilmu di

Jakarta, 2015

Yang Membuat Pernyataan

Metrai 6000

MARKAS BESAR ANGKATAN LAUT

DINAS KESEHATAN
______________________________

PERSYARATAN ADMINISTRASI PENDIDIKAN IPTEK

SP-2/S-3/Sp-1/S-1 PROGRAM KEMHAN

1. SURAT IZIN DARI SATKER/KOTAMA YANG BERSANGKUTAN

2. DAFTAR PENILAIAN KONDUITE / DP-3 YANG TERAKHIR
3. FOTOKOPI KARPEG ( PNS )
4. FOTOKOPI IJAJAH/TRANSKRIP NILAI SERTA REKOMENDASI IDI / PDGI
YANG SUDAH DILEGALISIR
5. FOTOKOPI SKEP PENGANGKATAN PERTAMA DAN AKHIR
6. FOTOKOPI SURAT REGISTRASI DOKTER ( STR ) YANG MASIH BERLAKU
7. SURAT KETERANGAN DOKTER ( KETERANGAN SEHAT JIWA )
8. SURAT PERSETUJUAN SUAMI/ISTRI BERMETRAI 3 LEMBAR
9. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENERIMA UANG SAKU DAN
SANGGUP MEMBAYAR SPP SELAMA KEMHAN BELUM BISA MENDUKUNG
10. SURAT PERNYATAAN YANG BERSANGKUTAN DAN BERMETRAI SERTA
DITANDA TANGANI OLEH SEKDISKESAL 3 LEMBAR
11. SURAT PERNYATAAN DARI DIRKES DITJEN KUATHAN 2 LEMBAR
BERMETARI
12. FOTOKOPI SKCK/SC DARI KOTAMA ( YANG MASIH BERLAKU )
13. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
14. MENGISI SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS KHUSUS YANG DITANDA
TANGANI OLEH KADISMINPERSAL BERMETARAI RANGKAP 2 ( SETELAH
SELESAI PENDIDIKAN )
15. PASFOTO 4X6 = EMPAT LEMBAR BERWARNA ( BACKGROUND BIRU )
16. PERSYARATAN DIBUAT RANGKAP TIGA (3) DAN UTK FAKULTAS DIBAWA
CALON PATUBEL
17. PERSYARATAN DIKIRIM SEBELUM MENGIKUTI SELEKSI DI FAKULTAS
MASING MASING KE DISKESAL D/A BAGMINPERS DISKESAL GD.B.III
LANTAI 7 MABES TNI AL CILANGKAP JAKARTA TIMUR

TTD

KABAGMINPERS DISKESAL