PANGKALAN TNI AL TUAL

BALAI KESEHATAN

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

A. Keterangan perwira kesehatan

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

1. Nama : dr. Ahmad Afdal

2. Pangkat / Korp : Lettu Laut (K)
3. NRP / NIP : 20146/P
4. Perwira Kesehatan Pada : BK Lanal Tual

Menerangankan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : Singgih Triyono

2. Pangkat / Korp : Kls / Ttu
3. NRP / NIP : 114610
4. Jabatan : Ur Yanpers Lanal Tual
5 Kesatuan : Lanal Tual / Lanatamal IX
Memenuhi / tidak memenuhi syarat-syarat kesehatan untuk dapatnya melangsungkan
perkawinan.

Tual, September 2014

a.n Ka. BK Lanal Tual
Pa. Ur Kesum

dr. Ahmad Afdal

Lettu Laut (K) NRP 20146/P

B. Surat Keterangan Kesehatan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Perwira kesehatan pada : BK Lanal Tual
Menerangkan bahwa :
1. Nama : Eniza Fazar Setiani
2. Umur : 24 Tahun
3. Pekerjaan : Mahasiswa
4. Alamat : Dusun Sanggrahan RT: 01 RW: 01 Kec. Tugu Kab.
Trenggalek

Setelah diadakan pemeriksaan seperlinya ternyata memenuhi syarat-syarat kesehatan

untuk dapatnya melangsungkan perkawinan

Tual, September 2014

a.n Ka. BK Lanal Tual
Pa. Ur Kesum

dr. Ahmad Afdal

Lettu Laut (K) NRP 20146/P
PANGKALAN TNI AL TUAL
BALAI KESEHATAN

HASIL PEMERIKSAAN FISIK

Nama : Singgih Triyono

Tempat/Tgl. Lahir/ Umur : Ponorogo, 25 Mei 1988 / 26 Tahun
Alamat : Mess Lanal Tual
Pekerjaan : TNI AL
Tanggal Pemeriksaan : 26 September 2014
Tujuan Kesehatan : Chek Up Kesehatan

A. ANAMNESE DAN PEMERIKSAAN UMUM

Berat Badan : 63 Kg
Tinggi : 166 cm
Tekanan darah : 120/80 MmHg
Denyut nadi : 82 X/Menit
Status gizi : Normal

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kardiologi : Normal
2. Penyakit dalam : Normal
3. Bedah : Normal
4. Paru paru : Normal
5. THT : Normal
6. Mata : VOD : 6/6 VOS : 6/6 Test Warna : Normal
7. Kulit : Normal
8. Syaraf : Normal
9. Laboratorium : Normal
10. Radiologi : Tidak dilakukan pemeriksaan.
11. Kebidanan : Tidak dilakukan pemeriksaan.
 12. EKG : Tidak dilakukan pemeriksaan
13. Postur : Normal
14. Ekstriminitas : Normal
15. Lain lain :-
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Stakes Gigi I II III IV

Kesimpulan : Tidak ditemukan penyakit menular dan penyakit kronis yang dapat
menghalangi pernikahan.

Tual, September 2014

a.n Ka. BK Lanal Tual
Pa. Ur Kesum

dr. Ahmad Afdal

Lettu Laut (K) 20146/P
PANGKALAN TNI AL TUAL
BALAI KESEHATAN

HASIL PEMERIKSAAN FISIK

Nama : Eniza Fazar Setiani

Tempat/Tgl. Lahir/ Umur : Trenggalek, 26 Februari 1990 / 24 Tahun
Alamat : Dsn. Sanggrahan Rt. 01 Rw. 01 Ds. Sukorejo Kec. Tugu
Kab. Trenggalek Jawa Timur.
Pekerjaan : Mahasiswa
Tanggal Pemeriksaan : 26 September 2014
Tujuan Kesehatan : Chek Up Kesehatan

A. ANAMNESE DAN PEMERIKSAAN UMUM

Berat Badan : 63 Kg
Tinggi : 163 cm
Tekanan darah : 110/80 Mm/Hg
Denyut nadi : 80 X/Menit
Status gizi : Normal

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kardiologi : Normal
2. Penyakit dalam : Normal
3. Bedah : Normal
4. Paru paru : Normal
5. THT : Normal
6. Mata : VOD : 6/6 VOS : 6/6 Test Warna : Normal
7. Kulit : Normal
8. Syaraf : Normal
9. Laboratorium : Tidak dilakukan pemeriksaan.
10. Radiologi : Tidak dilakukan pemeriksaan.
11. Kebidanan : Tidak dilakukan pemeriksaan.
 12. EKG : Tidak dilakukan pemeriksaan
13. Postur : Normal
14. Ekstriminitas : Normal
15. Lain lain :-
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Stakes Gigi I II III IV

Kesimpulan : Tidak ditemukan penyakit menular dan penyakit kronis yang dapat
menghalangi pernikahan.

Tual, September 2014

a.n Ka. BK Lanal Tual
Pa. Ur Kesum

dr. Ahmad Afdal

Lettu Laut (K) 20146/P