SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Tempat/tgl. lahir :

Alamat :

Pendidikan :

Alumni :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan melanjutkan Program

Pendidikan Dokter Spesialis I (PPDS I) pada Program Studi Pulmonologi dan
Kedokteran Respirasi di Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret.
Selanjutnya setelah menyelesaikan studi, saya bersedia didayagunakan di
RSUD dr.R.Soeprapto Cepu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan

mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat
pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka
saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Cepu, Februari 2023

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan
Direktur
RSUD dr. R. Soeprapto Cepu

Materai

Rp 10.000

drg. Wilys Yuniarti, MM ( ______________________________ )

Pembina Tk. I
NIP. 197906252005012016