KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

PROGRAM STUDI ILMU BEDAH
RS. Pendidikan UNHAS Gedung A, Lt. 3 Jl. Perintis Kemerdekaan Km.11, Tamalanrea – Makassar 90245
Telp/Fax. 0411-585984, E-mail: bedahfkunhas@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
PESERTA PPDS-I DEPARTEMEN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
Yang bertanda dibawah ini, Saya sebagai peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS-1)
Departemen Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran UNHAS
Nama :
Tempat / Tgl Lahir :
Alamat :
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran, menyatakan bahwa saya akan :
1. Mengikuti pendidikan Dokter Spesialis Bedah dengan penuh semangat dan tanggungjawab,
menjaga nama baik Institusi Pendidikan di Departemen Ilmu Bedah dan Fakultas Kedokteran
Universitas Hasanuddin.
2. Menjaga nama baik sendiri, keluarga, guru dan staf serta almamater selama pendidikan, dan
berjanji untuk tidak melakukan tindakan asusila & amoral yang sifatnya mengganggu asas
kepatutan dan etika hidup bermasyarakat yang bisa mencoreng nama baik Institusi
Pendidikan.
3. Bersedia untuk dikeluarkan dari Pendidikan Ilmu Bedah jika menunjukkan sikap permusuhan
atau tindakan aktivitas fisik yang tidak sopan baik memukul, menampar, menendang dan
lain sebagainya terhadap Senior Staff, Senior Residen ataupun sesama Residen dan Sejawat
lainnya, paramedis, coass dan staff administrasi.
4. Tidak sedang menggunakan Narkotika, Psikotropika, Zat-zat Adiktif dan Obat berbahaya
lainnya ( NAPZA atau narkoba) yang dapat membahayakan diri sendiri & pasien.
5. Bersedia untuk dikeluarkan dari Pendidikan Ilmu Bedah jika mengabaikan instruksi senior
staff dan residen sehingga menambah penderitaan pasien, dan atau tidak melaksanakan
tugas jaga baik di IGD, jejaring ataupun jaga intermediate di bangsal.
6. Tidak sedang berkonflik dengan Suami/Istri atau tidak akan dan sedang berperkara di
Pengadilan Agama ataupun Dinas Catatan Sipil mengenai hubungan suami istri selama
menempuh masa Pendidikan.
7. Sanggup mengindahkan semua peraturan dan tata tertib Departemen Ilmu Bedah, baik yang
tertulis maupun tidak tertulis, dan bersedia menerima sanksi bila tidak mengindahkan
peraturan tersebut di atas.
8. Semua keterangan yang diberikan saat ini adalah sebenar-benarnya dan jika terjadi
ketidaksesuaian yang diberikan dengan pernyataan sebenarnya, maka Departemen berhak
memberikan sanksi untuk hal tersebut dengan melampirkan bukti foto copy KTP Suami/Istri,
Orang tua dan Mertua, dan Akta Nikah.
Surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa tekanan atau paksaan dari pihak
manapun.

Makassar, Juli 2023

Orangtua/Suami/Istri yang membuat pernyataan,

Materai 10000

( ) ( )
Mengetahui,

Ketua Departemen Ketua Program Studi

Ilmu Bedah FK-UNHAS Ilmu Bedah FK-UNHAS

Dr. dr. Prihantono, SpB (K) Onk, M. Kes Dr. dr. Sachraswaty R Laidding ,SpB, Sp.BP-RE(K)
NIP. 19740629 200812 1 001 NIP. 19740629 200812 1 001