LAPORAN JAGA PPDS NEUROLOGI

Jumat, 11 November 2016

Ruang Lama Baru Pulang Pindah Meninggal Total

Pria - - -
Wanita - - -

PASIEN BARU
I Amirudin, Laki-laki, 55 thn, MR:96.15.43
Autoanamnesis
Keluhan Utama: pusing sempoyongan
Pusing sempoyongan sejak 12 jam sebelum masuk RS, yang dirasakan pasien seperti
berjalan di atas kapal, terjadi tiba-tiba saat pasien sedang beraktivitas dan terjadi
terus menerus. Rasa pusing ini tidak bertambaha atau berkurang dengan perubahan
posisi kepala. Keluhan tidak disertai dengan keringat dingin
Keluhan disertai mual dan tidak disertai muntah
Mulut mencong dan bicara pelo tidak ada
Kelemahan anggota gerak tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi sejak 3 tahun lalu , dengan TD tertinggi 180, kontrol tidak teratur
Riwayat menderita Diabetes melitus, stroke dan penyakit jantung disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit hipertensi, diabetes melitus,
stroke dan penyakit jantung
Riwayat Pribadi dan sosial:
Pasien seorang petani dengan aktivitas harian ringan-sedang
Riwayat merokok sejak usia 20 th, 36 batang per hari
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis cooperatif
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Frekuensi nadi : 82 x/menit, teratur, kuat angkat
Frekuensi nafas : 20 x/menit
 Suhu : 36,5oC

Status Internus
Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
Leher : JVP 5-2 cmH2O
Paru : Simetris kiri dan kanan, suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-)
Jantung : Iktus tidak terlihat, teraba 1 jari medial LMCS RIC VI, kuat angkat, irama
jantung teratur, HR 82x/menit
Abdomen : Tidak membuncit, hepar dan lien tidak teraba, bising usus (+)
Status Neurologi:
Kesadaran: GCS E4M6V5 = 15
Tanda rangsang meningeal: kaku kuduk (-), Brudzinski I&II (-), Kernig (-)
Tanda peningkatan tekanan intrakranial: (-)
Funduskopi ODS : papil batas tegas, warna kuning jingga, aa:vv = 1:3, cupping (+), av
crossing (-).
Kesan : fundus hipertensi KW I

Pemeriksaan saraf kranialis:

NI : fungsi penciuman baik
N II : fungsi penglihatan baik
N III, IV, VI:pupil isokor, ka:3 mm, ki: 3 mm refleks cahaya (+)/(+),gerak bola
mata bebas ke segala arah, nistagmus (-)
NV : reflek kornea (+)
N VII : plica nasolabialis simetris
N VIII : fungsi pendengaran baik
N IX, X : reflek muntah (+)
N XI : menoleh ke kanan dan kiri baik,mengangkat bahu (+)
N XII : deviasi lidah (-),atropi (-),fasikulasi (-)

Motorik :
Kanan Kiri
Ekstremitas atas
Kekuatan 555 555
Tonus,tropi Eutonus, eutrophy Eutonus, eutrophy
Ekstremitas bawah
Kekuatan 555 555
Tonus,tropi Eutonus, eutrophy Eutonus, eutrophy

Sensorik: eksteroseptif dan proprioseptif baik

Otonom : uninhibited bladder (-)
Reflek fisiologis : Kanan Kiri
Biseps ++ ++
Triseps ++ ++
KPR ++ ++
APR ++ ++
Reflek patologis :
Hoffman tromner - -
Babinski - -
Gordon - -
Schaefer - -
Oppenheim - -
Chaddock - -
Tes Koordinasi :
Nose to finger : terganggu ke kanan
Finger to finger : terganggu
Knee to heel : terganggu ke kanan
Past pointing test : terganggu
Tes kesimbangan :
Romberg test : terjatuh ke kanan
Walking step test : belum dapat dilakukan
Tandem gait test : belum dapat dilakukan
Disdiadokinesis (+), scanning speech (-)
Pemeriksaan Penunjang:
Laboratorium IGD:
Hb : 11,1 g/dL Natrium : 142 mmol/L Ur : 29 mg/dl
Leukosit : 11.210 /mm3 Kalium : 4,4 mmol/L Cr : 1,1 mg/dl
Ht : 33 % Clorida : 110 mmol/L
Trombosit : 160.000/mm3 GDR: 114 mg/dl
 EKG: sinus rhytm, HR 82 x/menit, ST depresi (-), ST elevasi (-), T inverted (-), SV1 +
R5 <35mm, Kesan : dalam batas normal
Algoritma Stroke Gajah Mada
Penurunan kesadaran (-)
Nyeri kepala (-)
Babinski (-)
Kesan : stroke iskemik
Siriraj Stroke Score :
(2,5x0)+(2x0)+(2x0)+(0,1x90)-3(0)-12 = -3
Kesan : stroke iskemik
Brain CT Scan : tampak lesi hipoden di serebellum kanan tanpa disertai perifokal udem,
midline shift (-), sistem ventrikel, pons, CPA tak tampak kelainan
Diagnosis:
Diagnosis Kerja : Sindroma serebellar
Diagnosis Topik : Serebelum dextra (Arteri serebelum superior dextra)
Diagnosis Etiologi : Tromboemboli serebri
Diagnosis Sekunder : Hipertensi stage I

Penatalaksanaan:
Umum:
IVFD Asering 12 jam/kolf
MB RG II 1800 kkal

Khusus:
Citicholin 2 x 1000 mg (IV)
Aspilet 2 x 80 mg (po)
Ranitidin 2 x 150 mg (po)

Rencana Pemeriksaan:
1 Cek kimia klinik (Chol. Total, LDL, HDL, trigliserida, GDP, GD2PP, asam urat)

II Bustami, Laki-laki, 48 thn, MR:96.15.64

Pasien rujukan dari RSUD Parit Malintang dengan stroke iskemik
Autoanamnesis dan Alloanamnesis
 Keluhan Utama: Lemah anggota gerak kiri
Lemah anggota gerak kiri sejak 12 jam sebelum masuk RS. Terjadi tiba-tiba saat
pasien sedang beraktivitas dimana pasien merasakan anggota gerak kirinya terasa
berat, dan hanya bisa mengangkat lengan dan tungkai kirinya sebentar.
Keluahan disertai mulut mencong ke kanan dan bicara pelo
Keluhan juga disertai nyeri kepala saat onset
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi sejak 3 tahun lalu , dengan TD tertinggi 240, kontrol tidak teratur
Riwayat menderita Diabetes melitus, stroke dan penyakit jantung disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit hipertensi, diabetes melitus,
stroke dan penyakit jantung
Riwayat Pribadi dan sosial:
Pasien seorang pedagang warung nasi dengan aktivitas harian ringan-sedang
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis cooperatif
Tekanan darah : 190/140 mmHg
Frekuensi nadi : 89 x/menit, teratur, kuat angkat
Frekuensi nafas : 20 x/menit
Suhu : 37oC

Status Internus
Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
Leher : JVP 5-2 cmH2O
Paru : Simetris kiri dan kanan, suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-)
Jantung : Iktus tidak terlihat, teraba 1 jari medial LMCS RIC VI, kuat angkat, irama
jantung teratur, HR 89x/menit
Abdomen : Tidak membuncit, hepar dan lien tidak teraba, bising usus (+)
Status Neurologi:
Kesadaran: GCS E4M6V5 = 15
 Tanda rangsang meningeal: kaku kuduk (-), Brudzinski I&II (-), Kernig (-)
Tanda peningkatan tekanan intrakranial: (-)
Funduskopi ODS : papil batas tegas, warna kuning jingga, aa:vv = 1:3, cupping (+), av
crossing (+).
Kesan : fundus hipertensi KW II

Pemeriksaan saraf kranialis:

NI : fungsi penciuman baik
N II : fungsi penglihatan baik
N III, IV, VI:pupil isokor, ka:3 mm, ki: 3 mm refleks cahaya (+)/(+),gerak bola
mata bebas ke segala arah
NV : reflek kornea (+)
N VII : plica nasolabialis sinistra lebih datar dari dextra
N VIII : fungsi pendengaran baik
N IX, X : reflek muntah (+)
N XI : menoleh ke kanan dan kiri baik,mengangkat bahu (+)
N XII : deviasi lidah ke kiri saat dijulurkan ,atropi (-),fasikulasi
(-)

Motorik :
kanan Kiri
Ekstremitas atas
Kekuatan 555 333
Tonus,tropi Eutonus, eutrophy Eutonus, eutrophy
Ekstremitas bawah
Kekuatan 555 333
Tonus,tropi Eutonus, eutrophy Eutonus, eutrophy

Sensorik: eksteroseptif dan proprioseptif baik

Otonom : uninhibited bladder (-)
Reflek fisiologis : Kanan Kiri
Biseps ++ +++
Triseps ++ +++
KPR ++ +++
APR ++ +++
Reflek patologis :
Hoffman tromner - -
Babinski - +
Gordon - -
Schaefer - -
Oppenheim - -
Chaddock - -

Pemeriksaan Penunjang:
Laboratorium IGD:
Hb : g/dL Natrium : mmol/L Ur : mg/dl
Leukosit : /mm3 Kalium : mmol/L Cr : mg/dl
Ht : % Clorida : mmol/L
Trombosit : /mm3 GDR: mg/dl

EKG: sinus rhytm, HR 89 x/menit, ST depresi (-), ST elevasi (-), T inverted (-), SV1 +
R5 <35mm, Kesan : dalam batas normal
Algoritma Stroke Gajah Mada
Penurunan kesadaran (-)
Nyeri kepala (+)
Babinski (+)
Kesan : stroke hemoragik
Siriraj Stroke Score :
(2,5x0)+(2x1)+(2x0)+(0,1x140)-3(0)-12 = +4
Kesan : stroke hemoragik
Brain CT Scan : tampak lesi hiperden di kapsula interna kanan tanpa disertai perifokal
udem, midline shift (-), sistem ventrikel, pons, CPA , dan serebelluum tak tampak
kelainan . Vol.Perdarahan : 9 cc
Diagnosis:
Diagnosis Kerja : Hemiparese sinistra + parese N VII dan XII sinistra tipe sentral
Diagnosis Topik : kapsula interna dextra (Arteri lentikulostriata dextra)
Diagnosis Etiologi : Tromboemboli serebri
Diagnosis Sekunder : Hipertensi emergensi
Penatalaksanaan:
Umum:
Elevasi kepala 30
IVFD Asering 12 jam/kolf
MB RG II 1800 kkal

Khusus:
Drip Nicardipin 1 ampul dalam 50 cc NaCl 0,9% , kec awal 9 cc/jam,titrasi sesuai
kenaikan TD
As.tranexamat 4 x 1 gr (IV)
Ranitidin 2 x 50 mg (IV)
Citicolin 2 x 250 mg (IV)

Rencana Pemeriksaan:
Cek kimia klinik (Chol. Total, LDL, HDL, trigliserida, GDP, GD2PP, asam urat, PT,
APTT)