SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Robby Hilman Maulana.
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 30 Maret 1964.
NIK : 3171043003640002.
Alamat : Jl. Raden Saleh No.18Y RT.010 RW.001 Keluraha Kenari
Kecamatan Senen - Jakarta Pusat.

Dengan ini menyatakan bahwa perbedaan nama-nama sebagai berikut:

1. Dalam KTP tertera nama DR. ROBBY HILMAN MAULANA

2. Ddalam SIP dokter spesialis No: 24/2.104/31.71.07/-1.779.3/e/2006 yang
dikeluarkan oleh PTSP Kec. Tanah Abang tertera Dr. ROBBY HILMAN M, Sp.M.

Bahwa nama-nama yang tercantum tersebut di atas adalah orang yang sama meskipun
terjadi perbedaan antara KTP dan SIP.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, 20 Maret 2020

Mengetahui: Yang menyatakan,
Kepala Rumktial Dr. Mintohardjo,

dr. Wiweka, MARS Dr. Robby Hilman Maulana

Kolonel Laut (K) NRP 9136/P Mayor Laut (S) NRP 18744/P
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Akbar Dharmawan.
Pangkat / NRP : Mayor Laut (S) 18744/P.
Jabatan : Pamen Rumkital Dr. Mintohardjo.
Alamat Kantor : Jl. Bendungan Hilir No.17 Jakarta Pusat.
Selanjutnya disebut Pihak Kesatu.

Nama : Agoes Hariyanto, B.E.

Pangkat / NRP : Letkol Laut (K) 11138/P.
Jabatan : Keprimkopal Rumkital Dr. Mintohardjo.
Alamt Kantor : Jl. Bendungan Hilir No.17 Jakarta Pusat.
Selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Adalah benar bahwa Pihak Pertama memiliki tanggungan hutang sebesar

Rp. 27.000.000,- (Dua puluh tujuh juta rupiah) terhadap Pihak Kedua dalah hal ini
Primkopal Rumkital Dr. Mintohardjo yang selanjutnya akan dilunasi selambat-lambatnya
tanggal 31 Desember 2019.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, Oktober 2019

Yang menyatakan

Pihak Kedua Pihak Kesatu

Agoes Hariyanto, B.E Akbar Dharmawan

Letkol Laut (K) NRP 11138/P Mayor Laut (S) NRP 18744/P
DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT
RUMKITAL Dr. MINTOHARDJO
_________________________________

SURAT PERNYATAAN
Nomor : B/ /X/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Tjatur Bagus Gunarto, Sp.JP.
Pangkat / NRP : Kolonel Laut (K) 9127/P.
Jabatan : Wakabin Rumkital Dr. Mintohardjo.
Alamt Kantor : Jl. Bendungan Hilir No.17 Jakarta Pusat.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Dra. Mila Abdullah, Apt.
Pangkat / NRP : Letkol Laut (K/W) 11682/P.
Jabatan : Kadep Farmasi Rumkital Dr. Mintohardjo.
Alamt Kantor : Jl. Bendungan Hilir No.17 Jakarta Pusat.

Adalah benar bahwa surat izin praktek apoteker yang bersangkutan pada saat ini masih
dalam proses pengurusan di Dinkes Prov. DKI Jakarta Pusat.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Dikeluarkan di Jakarta
pada tanggal Oktober 2016
__________________________
a.n. Kepala Rumkital Dr. Mintohardjo
Wakabin,

Tembusan : dr. Tjatur Bagus Gunarto, Sp.JP

Kolonel Laut (K) NRP 9127/P
Karumkital Dr. Mintohardjo
_____________________