SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. R. Soedarto W.W., SpOG
Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : Rumah Sakit Sari Mulia
Alamat Perusahaan : Jl. Pangeran Antasari No. 139 Banjarmasin
Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama : Tutut Marpitu
Jabatan : Koordinator K3 Rumah Sakit Sari Mulia
Alamat Rumah : JL. Veteran Komp. A. Yani 2 Rt. 26 No. 8 Banjarmasin

Untuk mengurus atau menyelesaikan persyaratan administrasi dan atau persyaratan teknis
Permohonan Perizinan atau Non-Perizinan di Dinas Lingkungan Hidup Kota Banjarmasin.

Demikian surat kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 17 Juli 2018

Yang Menerima Kuasa, Yang Memberi Kuasa,

Tutut Marpitu dr. H. R. Soedarto W.W., SpOG

 Banjarmasin, 17 Juni 2018

Nomor : 241/A/RSSM/DIR/VII/2018
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Izin Penyimpanan Sementara Limbah B3

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kota Banjarmasin
di –
Banjarmasin

Dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Penyimpanan Sementara Limbah B3 dengan
data-data sebagai berikut :
I. Pemohon
a. Nama Pemohon/Kuasa : dr. H.R. Soedarto W.W., SpOG
b. Alamat
- Jalan : Pangeran Antasari No. 139
- Kelurahan : Sungai Baru
- Kecamatan : Banjarmasin Tengah
- Kode pos : 70233
- Telp / Fax : 0511-3252570 / 0511-3257889
II. Perusahaan
a. Nama Perusahaan : Rumah Sakit Sari Mulia
b. Alamat Perusahaan
- Jalan : Jl. Pangeran Antasari No. 139
- Kelurahan : Sungai Baru
- Kecamatan : Banjarmasin Tengah
 - Kode pos : 70233
- Telp / Fax : 0511-3252570 / 0511-3257889
c. Bidang usaha : Jasa Pelayanan Kesehatan
d. No./Tgl. Akte Pendirian : 68 / 10 Februari 2011
e. NPWP :
f. Alamat Kegiatan
- Jalan : Jl. Pangeran Antasari No. 139
- Kelurahan : Sungai Baru
- Kecamatan : Banjarmasin Tengah
- Kode pos : 70233
- Telp / Fax : 0511-3252570 / 0511-3257889
g. Skala Kegiatan : Kabupaten
III. Lampiran Permohonan Izin
1. Permohonan di atas materai 6000
2. Surat Kuasa
3. Fotocopy Izin gangguan
4. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
5. Fotocopy sertifikat kepemilikan tanah
6. Fotocopy izin operasional tetap rumah sakit umum swasta
7. Fotocopy pengesahan UKL-UPL
8. Fotokopi akte pendirian usaha
9. Fotokopi KTP pemohon
10. Fotocopy NPWP
11. Keterangan tentang lokasi (nama tempat/letak, luas, titik koordinat)
12. Jenis-jenis limbah yang akan dikelola
13. Jumlah limbah B3 (untuk perjenis limbah) yang akan dikelola
14. Karakteristik per jenis limbah B3 yang akan dikelola
15. Tata letak penempatan limbah ditempat penyimpanan
16. Layout kegiatan (peta lokasi)
17. Uraian tentang proses pengumpulan dan perpindahan limbah (asal limbah dan titik
akhir perjalanan limbah)
18. Surat kesepakatan antara pengumpul dan pengolah/pemanfaat/penimbun limbah B3
19. Uraian tentang pengelolaan paska pengumpulan
20. Daftar serta spesifikasi perlengkapan system tanggap darurat
21. Tata letak saluran drainase dengan kemiringan lantai 15 derajat
22. Lingkup area pengumpulan

Banjarmasin, 17 Juli 2018

Pemohon,

dr. H. R. Soedarto W.W., SpOG

Direktur RS. Sari Mulia Banjarmasin