FORMULIR PERMOHONAN

IJIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH ( IPAL )

Nomor : Kepada Yth,

Lampiran : Ka Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP)
Hal : Permohonan Ijin Gd. BalaiKota Blok H No. 18
PembuanganAir Limbah ( IPAL ) Jl. Kebon Sirih No.18
Jakarta Pusat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Penanggung Jawab : dr. Sudarsono, Sp. RM

2. Jabatan : Kepala Rumah Sakit
3. Nama Perusahaan : RS. Dr. Suyoto
4. Bidang Usaha : Pelayanan Kesehatan
5. Jenis Kegiatan : Rumah Sakit
6. Alamat Perusahaan :
a. Jalan : RC. Veteran No.178
b. RT/RW : 09/03
c. Kelurahan : Bintaro
d. Kecamatan : Pesanggrahan
e. Kotamadya : Jakarta Selatan
f. Kode pos : 12330
g. Nomor Telp/Fax/e-mail : 021-7342012Fax. 021-7342012

7. Alamat Kegiatan :
a. Jalan : RC. Veteran No.178
b. RT/RW : 09/03
c. Kelurahan : Bintaro
d. Kecamatan : Pesanggrahan
e. Kotamadya : Jakarta Selatan
f. Kode pos : 12330
g. Nomor Telp/Fax/e-mail : 021-7342012Fax. 021-7342012

Bersama ini mengajukan permohonan Ijin Pembuangan Air Limbah( IPAL ) untuk
kegiatan :
v
Telah beroperasi
Akan beroperasi
 Dengan kelengkapan terlampir 2 (dua ) set berupa :

Formulir isian
√ Peta lokasi pembuangan air limbah dan pengambilan sampel/ Lay-
out
v Foto copy Akte Pendirian Perusahaan
v Rekapitulasi pemakaian air

v Foto copy Rekomendasi Dokumen Lingkungan

v Foto copy SIPA

v Foto copy pemakaian Air PAMdan Air Tanah 1 tahun terakhir

v Gb. Design teknis IPAL dengan dimensi
v Design perhitungan IPAL

v Data Swa-pantau 3 bulan terakhir

v SOP IPAL

v Flow diagram IPAL

D
v SOP Penanganan Kondisi Darurat
Diagram alir proses produksi
v Neraca air actual dan desain
v Hasil analisa laboratorium Air Limbahselama 1 tahun terakhir dari
BPLHD
v Surat Pernyataan Kesanggupan untuk mentaati persyaratan yang

berlaku

Jakarta, Maret 2018

Kepala Rumah Sakit dr. Suyoto,

dr. Sudarsono, Sp.RM

Kolonel CKm NRP. 33439

Catatan: Beri tanda v pada

 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Penanggung Jawab: dr. Sudarsono, Sp.RM

2. Jabatan : Kepala Rumah Sakit
3. Nama Perusahaan : RS. Dr. Suyoto
4. Bidang Usaha : Pelayanan Kesehatan
5. Jenis Kegiatan : Rumah Sakit
6. Alamat Perusahaan :
a. Jalan : RC. Veteran No.178
b. RT/RW : 09/03
c. Kelurahan : Bintaro
d. Kecamatan : Pesanggrahan
e. Kotamadya : Jakarta Selatan
f. Kode pos : 12330
g. Nomor Telp/Fax/e-mail : 021-7342012Fax. 021-7342012
7. Alamat Kegiatan :
a. Jalan : RC. Veteran No.178
b. RT/RW : 09/03
c. Kelurahan : Bintaro
d. Kecamatan : Pesanggrahan
e. Kotamadya : Jakarta Selatan
f. Kode pos : 12330
g. Nomor Telp/Fax/e-mail : 021-7342012Fax. 021-7342012

Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk melaksanakan dan mentaati semua

persyaratan yang di tentukan dalam Ijin Pembuangan Air Limbah (IPAL).

Demikian pernyataan ini di buat dalam keadaan sadar dan penuh rasa tanggung
jawab.

Jakarta, Maret 2018

Kepala Rumah Sakit dr. Suyoto,

materai

dr. Sudarsono, Sp.RM

Kolonel CKm NRP. 33439
 FORMULIR DATA ISIAN TENTANG
IJIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH ( IPAL )

I. DATA UMUM
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Penanggung Jawab : dr. Sudarsono, Sp.RM
2. Jabatan : Kepala Rumah Sakit
3. Nama Perusahaan : RS. Dr. Suyoto
4. Bidang Usaha : Pelayanan Kesehatan
5. Jenis Kegiatan : Rumah Sakit
6. Alamat Perusahaan :
a. Jalan : RC. Veteran No.178
b. RT/RW : 09/03
c. Kelurahan : Bintaro
d. Kecamatan : Pesanggrahan
e. Kotamadya : Jakarta Selatan
f. Kode pos : 12330
g. Nomor Telp/Fax/e-mail : 021-7342012Fax. 021-7342012

7. Alamat Kegiatan :
a. Jalan : RC. Veteran No.178
b. RT/RW : 09/03
c. Kelurahan : Bintaro
d. Kecamatan : Pesanggrahan
e. Kotamadya : Jakarta Selatan
f. Kode pos : 12330
g. Nomor Telp/Fax/e-mail : 021-7342012Fax. 021-7342012

8. . Status : a. PMDN b. PMA c. Non

Fasilitas
8. No. Induk Limbah : _______________________
9. Kegiatan :

Telah beroperasi v
Akan beroperasi
 II. DATA KAPASITAS KEGIATAN RUMAH SAKIT DAN PENGGUNAAN AIR

1. Kegiatan Rumah Sakit

a. Luas lahan : 7.234 m2
b. Luas lantai sesuai ijin : 4.285 m2
c. Luas lantai terbangun : 4.285 m2
d. Luas lantai terpakai : 4.285 m2
e. Jumlah tempat tidur sesuai Ijin : 204 tempat tidur
f. Jumlah tempat tidur tersedia : 204 tempat tidur
g. Jumlah tempat tidur terpakai : 204 tempat tidur
h. Jumlah Tingkat : 4 lantai
i. Tingkat hunian (BOR) : 60 %
j. Jumlah Karyawan : 452 orang
k. Jumlah Pasien Rawat jalan : 400 orang
l. Jumlah Pengunjung : 400 orang/ hari

a. Apakah ada restaurant : ada v tidak ada

Jika ada, kapasitas 100 tempat duduk
b. Apakah ada laundry : ada tidakv ada
Jika ada, kapasita 100kg potong / hari
c. Apakah ada ruang rapat : ada v tidak ada
Jika ada, kapasitas 100 tempat duduk
d. Apakah ada rumah duka : ada v tidak ada
Jika ada, kapasitas orang
e. Apakah ada Laboratorium ada v tidak ada
Jika ada, kapasitas 150 Sampel
f.Apakah ada balai pertemuan ada tidak ada v
Jika ada, kapasitas 1000 orang

2. Penggunaan Air
a. Pemakaian air PAM secara nyata : 102 m3/hari
b. Pemakaian air permukaan sesuai ijin : m3/hari
c. Pemakaian air permukaan secara nyata : m3/hari
d. Pemakaian air tanah dalam& dangkal sesuai Ijin: m3/hari
e. Pemakaian air tanah dalam secaranyata : m3/hari
f. Pemakaian air tanah dangkal secara nyata : m3/hari
g. Jumlah titik sumur dalam : titik
h. Jumlah titik sumur dangkal : titik
i. Neraca air (lampirkan) : terlampir
 III. DATA KHUSUS PENGELOLAAN LIMBAH

1. Sistem dan operasional pengelolaan limbah cair

a. Kapasitas pengolahan limbah cair : 200 m3/hari
b. Debit : 93.3 m3/hari
c. Lamanya operasional UPL : 24 Jam
d. Frekuensi pembuangan : Over Flow

2. Saluran Pembuangan limbah cair

Langsung ke badan air
v Tidak langsung, melalui saluran kota

3. Badan air penerima limbah : Sungai Pesanggrahan

4. Peruntukan sungai
Air minum
Bahan baku air minum
Perikanan dan peternakan
v Pertanian dan usaha perkotaan

5. Tata letak saluran air limbah

v Ada (lampirkan)

Tidak ada

6. Apakah ada sistem pengolaan air limbah secara fisika

Penyaringan
v Pemisah minyak/lemak (oil water separator/grase trap)

v Equalisasi (equalization)
v Sedimentasi
Adsobsi (adsorpsion)
Lainya, sebutkan

7. Apakah ada sistem pengolahan air limbah secara kimia

Ada
v Tidak ada

Jika ada, sistem pengolahan yang digunakan :

Flokasi/koagulasi (flokulatin/koagulatin)
v Desinfeksi (disinfection)

Pengatur pH (pH adjustment)

Lainya, sebutkan Chlorination

8. Apakah ada sistem pengolahan air limbah secara biologi

v Ada
 Tidak ada
Jika ada, sistem pengolahan yang digunakan :
v Lumpur active (activated sludge)

v Pengolahan anaerobic (anaerobic and aerobic treatment)

Pengolahan anaerobic (anaerobic treatment)
Aerobic/kolam oksidasi/stabilisasi (aerobic/oxidation/stabilization
treatment)
Lainya, sebutkan

9. Apakah ada alat ukur debit air limbah

v Ada

Tidak ada

Jika ada, alat ukur debit air limbah yang digunakan :

Bendung segi empat (rectangular weir)
Bendung segi tiga (triangler weir)
Bentuk – bentuk lain (other weir)
Alat ukur magnetic (magnetic flow meter)
Alat ukur arus (current mater)
Alat ukur massa mengambang (float measurement)
v Water meter
Lainya, sebutkan

10. Apakah ada upaya minimisasi air limbah

Ada
v Tidak ada
Jika ada, sebutkan upaya yang di lakukan :
Penggunaan bahan baku (subsitusi) pada proses produksi
Recovery
Pada proses
Besarnya %
Rause
Pada proses
Besarnya %
Recycling
Pada proses :
Besarnya %

11. Metode yang di gunakan dalam penanganan lumpur

Unggun pengering (drying bed)

Pemasakan (heat drying)
Pembakaran (incineration)
 Filtrasi vakum (vacuum fitration)
Fitrasi bertekanan (pressure fitration)
Centrifugasi (centrifugation)
Oksidasi basah (wet oksidation)
v Lainnya, sebutkan Pengambilan dengan Mobil tinja

12. Jumlah lumpur yang di buang : / tahun

13. Apakah lumpur tergolong limbah B3 :
Ya
v Tidak
14. Cara pembuangan Lumpur
Penimbunan dilokasi pabrik (lanfill inside the factory)
Tempat pembuangan akhir/TPA Dinas Kebersihan (lanfill outside the
factory)
Pembuangan limbah ke laut (ocean dumping)
PPLI (Prasada Pamusnah Limbah Industri)
Lainnya, sebutkan (Wastec)

15. Apakah ada limbah cair lain yang termasuk B3 ?

Ya
v Tidak

Jika ya, jenis limbah B3

Cair
Padat
Gas

Jumlah limbah B3 : / bulan

Cara penyimpanan :
Frekuensi pembuangan :
Cara pembuangan :
PPLI
Dinas Kebersihan
Lainya, sebutkan

Jakarta, Maret 2018

Kepala Rumah Sakit dr. Suyoto,

dr. Sudarsono, Sp.RM

Kolonel CKm NRP. 33439
 SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Penanggung Jawab :

2. Jabatan : Kepala Rumah Sakit
3. Nama Perusahaan : RS. Dr. Suyoto
4. Bidang Usaha : Pelayanan Kesehatan
5. Jenis Kegiatan : Rumah Sakit
6. Alamat Perusahaan :
a. Jalan : RC. Veteran No.178
b. RT/RW : 09/03
c. Kelurahan : Bintaro
d. Kecamatan : Pesanggrahan
e. Kotamadya : Jakarta Selatan
f. Kode pos : 12330
g. Nomor Telp/Fax/e-mail : 021-7342012Fax. 021-7342012

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : Agung Wibowo

Jabatan : Karyawan
Alamat Rumah :Gatak Rt.03/02, Gatak, Ngawen, Klaten Jawa Tengah

Untuk mengurus/ menyelesaikan permohonan Surat Ijin Pembuangan Air Limbah

(IPAL) Rumah Sakit Dr. Soeyotodi Badan PTSP Provinsi DKI Jakarta

Demikian pernyataan ini di buat dalam keadaan sadar dan penuh rasa tanggung
jawab.

Jakarta, Maret 2018

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

Kepala RS dr Suyoto,

materai

Agung Wibowo dr. Sudarsono, Sp.RM

Konsultan Kolonel CKM NRP. 33439
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Penanggung Jawab :

2. Jabatan : Kepala Rumah Sakit
3. Nama Perusahaan : RS. Dr. Suyoto
4. Bidang Usaha : Pelayanan Kesehatan
5. Jenis Kegiatan : Rumah Sakit
6. Alamat Perusahaan :
a. Jalan : RC. Veteran No.178
b. RT/RW : 09/03
c. Kelurahan : Bintaro
d. Kecamatan : Pesanggrahan
e. Kotamadya : Jakarta Selatan
f. Kode pos : 12330
g. Nomor Telp/Fax/e-mail : 021-7342012Fax. 021-7342012

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang terdapat dalam Dokumen permohonan

pendaftaran/ pemutakhiran data/ pengaktifan kembali usaha ini
adalah Benar dan Sah
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen dokumen yang
telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan dapat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, Maret 2018

Kepala Rumah Sakit dr. Suyoto,

materai

dr. Sudarsono, Sp.RM

Kolonel CKm NRP. 33439