No : KP.01.

00/I/RSIA-KGM/006/IX/2017
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Perpanjangan Izin Penyimpanan Limbah Bahan Berbahaya dan
Beracun (LB3)

Kepada Yth.
Dinas Lingkunga Hidup (DLH)
Kabupaten Bogor
Di
Tempat

Dengan ini kami mengajukan permohonan perpanjangan izin penyimpanan dan/atau

pengumpulan** limbah, dengan data-data sebagai berikut :

A. Keterangan tentang Pemohon

1 Nama Pemohon : Drs. H. Muhammad Hafidz, M.Sc

2 Alamat
3 Nomor Telp/Fax
4 Alamat email
: Perum Griya Kenari Mas RT 05 RW 10 Desa
Cileungsi Kidul Kecamatan Cileungsi Kabupaten
Bogor
: 021-8230426 / 021-8231829
: Kenarigrahamedika@yahoo.com

B. Keterangan tentang Perusahaan

1 Nama : PT. Bulan Sabit Sejahtera/RSIA Kenari Graha Medika

Perusahaan
2 Alamat : Perum Griya Kenari Mas Blok B2 Desa Cileungsi Kidul
Kecamatan Cileungsi Kabupaten Bogor
3 Nomor : 021-8230426 / 021-8231829
Telp/Fax
4 Jenis usaha : Rumah Sakit Ibu dan Anak
5 Nomor/Tangg : 13/30 Januari 2008
al Akte
Pendirian***
6 NPWP : 02.728.712.7-436.000
Jenis Izin No./ Persetujuan/Izin
7 Izin-izin yang : 1. AMDAL/UKL/UPL 660/1864/BA
diperoleh 2. IMB 645.3/003.PL/0025/BPT/2009
3. Izin Lokasi/IPPT 591/110-DTRLH
4. SIUP 510.41/018/00075/BPT/2014
5. HO 566.71/004.P/00893/BPMPTSP/2
016
 C. Lampiran Permohonan Izin

NO DATA MINIMAL YANG HARUS PY PK KETERANGAN

DILAMPIRKAN
1 Keterangan tentang lokasi (nama Terlampir
tempat/letak, luas, titik koordinat)
2 Jenis-jenis limbah yang akan dikelola Terlampir
3 Jumlah limbah B3 (untuk perjenis limbah) Terlampir
yang akan dikelola
4 Karakteristik perjenis limbah B3 yang akan Terlampir
dikelola
5 Tata letak penempatan limbah di tempat Terlampir
penyimpanan sementara
6 Desain kontruksi tempat penyimpanan Terlampir
7 Lay out kegiatan Terlampir
8 Uraian tentang proses pengumpulan dan Terlampir
perpindahan limbah (asal limbah dan titik
akhir perjalanan limbah)
9 Surat kesepakatan antara pengumpul dan Terlampir
pengolah/pemanfaat/penimbunan limbah
10 Uraian tentang pengelolaan pasca Terlampir
pengumpulan
11 Perlengkapan system tanggap darurat Terlampir
12 Tata letak saluran drainase Terlampir
13 Lingkup area kegiatan pengumpulan**** Terlampir

Catatan :

1. Syarat minimal lampiran tersebut tetap memperhatikan dan menyesuaikan kondisi

pengelolaan limbah B3 yang ada
2. PY : Kegiatan penyimpanan ; PK : Kegiatan pengumpulan
3. * : tergantung skala izin yang diajukan
4. ** : sesuai pengajuan izin
5. *** : tertera kegiatan bidang atau sub bidang kegiatan pengelolan limbah B3
kecuali
6. **** : untuk menjelaskan lokasi limbah B3 yang akan dikumpulkan

Cileungsi, 28 Mei 2017

Hormat Kami

Drs. H. Muhammad Hafidz, M.Sc

Direktur
 1. Keterangan tentang lokasi (nama tempat/letak, luas, titik koordinat)
Lokasi : PT. Bulan Sabit Sejahtera/RSIA Kenari Graha Medika
Alamat : Perum Griya Kenari Mas Blok B2 Desa Cileungsi Kidul
Kecamatan Cileungsi Kabupaten Bogor
Luas : 2,70 m x 1,30 m
Titik koordinat : S : 062433,9 dan E : 1065738,9
2. Jenis limbah yang dikelola
Limbah klinis, produk farmasi kadaluarsa, kemasan produk farmasi, limbah laboratorium, sludge
IPAL, kimiawi cair, fixer bekas dari kegiatan rongent, limbah elektronik, lampu TL bekas, dan oli
bekas
3. Karakteristik limbah yang dikelola
4.
5.
6.
7.