No : KP.01.

00/I/RSIA-KGM/006/IX/2017
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Perpanjangan Izin Penyimpanan Limbah Bahan Berbahaya dan
Beracun (LB3)

Kepada Yth.
Dinas Lingkunga Hidup (DLH)
Kabupaten Bogor
Di
Tempat

Dengan ini kami mengajukan permohonan perpanjangan izin penyimpanan dan/atau

pengumpulan** limbah, dengan data-data sebagai berikut :

A. Keterangan tentang Pemohon

1 Nama Pemohon : Drs. H. Muhammad Hafidz, M.Sc

2 Alamat
3 Nomor Telp/Fax
4 Alamat email
: Perum Griya Kenari Mas RT 05 RW 10 Desa
Cileungsi Kidul Kecamatan Cileungsi Kabupaten
Bogor
: 021-8230426 / 021-8231829
: Kenarigrahamedika@yahoo.com

B. Keterangan tentang Perusahaan

1 Nama : PT. Bulan Sabit Sejahtera

Perusahaan
2 Alamat : Perum Griya Kenari Mas Blok B2 Desa Cileungsi Kidul
Kecamatan Cileungsi Kabupaten Bogor
3 Nomor : 021-8230426 / 021-8231829
Telp/Fax
4 Jenis usaha : Rumah Sakit Ibu dan Anak
5 Nomor/Tangg : 13/30 Januari 2008
al Akte
Pendirian***
6 NPWP : 02.728.712.7-436.000
Jenis Izin No./ Persetujuan/Izin
7 Izin-izin yang : 1. AMDAL/UKL/UPL 660/1864/BA
diperoleh 2. IMB 645.3/003.PL/0025/BPT/2009
3. Izin Lokasi/IPPT 591/110-DTRLH
4. SIUP 510.41/018/00075/BPT/2014
5. HO 566.71/004.P/00893/BPMPTSP/2
016
 C. Lampiran Permohonan Izin

NO DATA MINIMAL YANG HARUS PY PK KETERANGAN

DILAMPIRKAN
1 Keterangan tentang lokasi (nama √ √ Terlampir
tempat/letak, luas, titik koordinat)
2 Jenis-jenis limbah yang akan dikelola √ √ Terlampir
3 Jumlah limbah B3 (untuk perjenis limbah) √ √ Terlampir
yang akan dikelola
4 Karakteristik perjenis limbah B3 yang akan √ √ Terlampir
dikelola
5 Tata letak penempatan limbah di tempat √ √ Terlampir
penyimpanan sementara
6 Desain kontruksi tempat penyimpanan √ √ Terlampir
7 Lay out kegiatan √ √ Terlampir
8 Uraian tentang proses pengumpulan dan √ Terlampir
perpindahan limbah (asal limbah dan titik
akhir perjalanan limbah)
9 Surat kesepakatan antara pengumpul dan √ Terlampir
pengolah/pemanfaat/penimbunan limbah
10 Uraian tentang pengelolaan pasca √ Terlampir
pengumpulan
11 Perlengkapan system tanggap darurat √ √ Terlampir
12 Tata letak saluran drainase √ √ Terlampir
13 Lingkup area kegiatan pengumpulan**** √ Terlampir

Catatan :

1. Syarat minimal lampiran tersebut tetap memperhatikan dan menyesuaikan kondisi

pengelolaan limbah B3 yang ada
2. PY : Kegiatan penyimpanan ; PK : Kegiatan pengumpulan
3. * : tergantung skala izin yang diajukan
4. ** : sesuai pengajuan izin
5. *** : tertera kegiatan bidang atau sub bidang kegiatan pengelolan limbah B3
kecuali
6. **** : untuk menjelaskan lokasi limbah B3 yang akan dikumpulkan

Cileungsi, 28 Mei 2017

Hormat Kami

Drs. H. Muhammad Hafidz, M.Sc

Direktur
Nama