PENYAJIAN INFORMASI LINGKUNGAN

RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA

1. Identitas Pemegang Izin Lingkungan (Pelaku Usaha)

a. Identitas pemegang lzin lingkungan seperti yang tercantum di dalam

Izin Lingkungan
1. Nama Pelaku Usaha : Yayasan RSI Banjarnegara
2. Alamat Pemrakarsa : Jl. Raya Bawang KM.08 Banjarnegara
3. No.Telp/HP/Fax : 0286 597015
4. Nama : RSI Banjarnegara
Institusi/Perusahaan
5. Nama Penanggung jawab : Ir. H.Supriyo,MM
6. Alamat : Jl. Raya Bawang KM.08 Banjarnegara
Institusi/Perusahaan
7. No.Telp/HP/Fax : 286 ….

b. Rekomendasi UKL-UPL yang dimiliki beserta perubahannya;

No Jenis Tanggal Nomor
1 Rekomendasi UKL-UPL 660.1/016/UKL-UPL/KLH/VII/2010
2 Perubahan 1
3 Perubahan 2
4 dst

c. Berbagai perizinan lingkungan (Izin Lingkungan dan izin perlindungan

dan pengelolaan lingkungan hidup) yang dimiliki beserta
perubahannya;
No Jenis Izin Tanggal Nomor
1 Izin Lingkungan
2 Izin Pembuangan Limbah Cair 660.1/43 tahun 2017
3 Izin Penyimpanan Sementara 660.1/1222 tahun 2016
Limbah Bahan
Berbahaya dan Beracun
4 Izin Pengumpulan Limbah
Bahan
Berbahaya dan Beracun
5 Izin Pengangkutan Limbah
Bahan
Berbahaya dan Beracun
6 Izin Pemanfaatan Limbah
Bahan
Berbahaya dan Beracun
7 Izin Pengolahan Limbah Bahan
Berbahaya dan Beracun
8 Izin Penimbunan Limbah
Bahan
Berbahaya dan Beracun
9 Izin Pembuangan Air Limbah ke
laut
10 Izin pemanfaatan tenaga nuklir 066180.010.11.081217
penggunaan dalam Radiologi
Diagnostik dan intervensional

1
 Ijin Mendirikan Bangunan 648/0200/-/ tahun 1999

Persetujuan pemanfaatan ruang

Informasi Tata Ruang

Ijin Oprasional RS Type D

d. Lokasi Usaha
Alamat Lengkap Jl Raya Bawang KM.08 Banjarnegara,Desa Bawang-
Mantrianom,Kecamatan Bawang,Kabupaten Banjarnegara
Koordinat Lokasi: Lintang 7°24'05.2"S - 7°24'10.2"S
Selatan
Bujur 106°36'55.3"E - 109°37'55.5"E
Timur
Peta Lokasi

2. Jenis Perubahan Usaha dan/atau Kegiatan

No Jenis Perubahan Usaha dan/atau Kegiatan Beri Tanda

. (√)
1) Perubahan Kepemilikan Usaha dan/atau Kegiatan √
2) Perubahan pengelolaaan dan pemantauan lingkungan
a. Perubahan pengelolaan dan pemantauan lingkungan berpotensi √
menimbulkan dampak lingkungan baru yang bersifat negatif
b. Perubahan pengelolaan dan pemantauan bertujuan untuk perbaikan √
(continual improvement) dan tidak menimbulkan dampak
lingkungan baru yang bersifat negatif
3) Perubahan yang berpengaruh terhadap lingkungan hidup
a. Perubahan dalam penggunaan alat-alat produksi yang berpengaruh √
terhadap lingkungan hidup
b. Penambahan kapasitas produksi; √
c. Perubahan spesifikasi teknik yang mempengaruhi lingkungan √
d. Perubahan sarana Usaha dan/atau Kegiatan √
e. Perluasan lahan dan bangunan Usaha dan/atau Kegiatan √

2
 f. Perubahan waktu dan durasi operasi Usaha dan/atau Kegiatan
g. Usaha dan/atau Kegiatan di dalam kawasan yang belum tercakup √
dalam izin lingkungan
h. Terjadinya perubahan kebijakan pemerintah yang ditujukan dalam √
rangka peningkatan perlindungan dan pengelolaan lingkungan
hidup
i. Terjadi perubahan lingkungan hidup yang sangat mendasar akibat √
peristiwa alam atau karena akibat lain, sebelum dan pada waktu
Usaha dan/atau Kegiatan yang bersangkutan dilaksanakan
4) Perubahan dampak dan/atau risiko lingkungan hidup berdasarkan hasil √
kajian analisis risiko lingkungan hidup (ARLH) dan/atau audit
lingkungan hidup yang diwajibkan
5) Tidak dilaksanakannya rencana Usaha dan/atau Kegiatan dalam jangka
waktu 3 (Tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Lingkungan
6) Perubahan usaha dan/atau kegiatan lainnya yang tidak berpengaruh
terhadap lingkungan, sebutkan jenis perubahannya:
a. …………………….
b. …………………….

3
3. Deskripsi Perubahan Usaha dan/atau Kegiatan

NO DESKRIPSI EKSISTING KONDISI SAAT TAMBAHAN KETERANGAN

INI
A. Kegiatan Utama
1. Aktifitas kegiatan Aktifitas Rumah
Sakit Swasta
2. Luas lahan 24.771 m2 27.192 m2 2.421 m2 1) 1.330 m2 ( 750 m2 rencana perluasan bangsal jiwa berada di
sebelah selatan barat Gedung eksisting rawat inap anak dan 580
ruang terbuka hijau dan area resapan air hujan berada di sebelah
selatan IPAL dan kolam penangkap air bersih ).
2) 1.091 m2 rencana perluasan Gedung pelayanan yang berada di
sebelah timur Gedung eksisting
3. Luas lantai 2.665,50 M2 14…….. 1) Ruang rawat inap, At Taqwa Kls.2, Assalam Kls.1 dan VIP, Al
bangunan Amin Kls 1 dan VIP, Firdaus/Bangsal anak Kls. VIP,1.2.3, Haji
Kls VIP, Assyfa Kls 1 dan 3, Azziziyah / bangsal jiwa dan
Londry.
2) Ruang IGD,Laboratorium dan kantor Yayasan
3) IPSRS dan Gudang Logistik
4) Gardu induk/panel induk dan Genset, Isolasi dan Kantor PJBR.
Islamik center.
4. Kapasitas 55 TT 147 TT 92 TT Kondisi awal 23 Rauang / 55 TT
Kondisi saat ini :
Ranap VIP = 18 Ruang / 18 TT
Ranap Kls 1 = 9 Ruang / 14 TT
Ranap Kls.2= 14 Ruang 26 TT
Ranap Kls 3 = 25 Ruang 62 TT
ICU = 2 Ruang /6 TT
VK IGD = 1 Ruang /2 TT
VK = 2 Ruang / 3 TT
Isolasi = 12 Ruang / 16 TT
Total : 147 TT

1
5. Jumlah 88 orang 543 orang 455 orang 1. Tenaga Medis :…….
tenaga kerja 2. Keperawatan :……..
3. Tenaga Penunjang medis
a. Farmasi
b. Analis Kesehatan
c. Radiographer
d. Ahli Gizi
e. Sanitarian
f. Rekam Medik
g. Rehabitasi Medik
4. Penunjang non medis
a. IPSRS
b. Adminitrasi
c. Keuangan
d. Driver
e. Prakarya Kesehatan
f. Cleaning service
6. Alat Alkes,Alked dan Alkes,Alked dan Penambahan alat diagnostik klinis :
produksi transportasi transportasi 5. Radiologi :
a. X ray 500 MA dan DR
b. USG
c. ESWL
6. Laboratorium :
a. Mikrobiologi Klinik
b. BDRS
c. Kimia klinik
d. Hematology

7. Bahan baku - - - -
produksi
8. Waktu 24 jam 24 jam 24 jam
operasi

2
B. Kegiatan Pendukung

Pelayanan Gizi
Pelayanan Radiologi 30 MA dan 100MA 500 MA Perubahan type alat dan funginya dari 30 MA upgrade 100 MA (karena
tuntutan pelayanan dilakukan penggantian alat dari 100 MA menjadi
500 MA dengan spesifikasi tanpa adanya pencucian film sehingga tdak
menimabulkan sisa fixer ataupun limbah radioaktif
Pelayanan √ √
Laboratorium
Pelayanan Farmasi √ √
Pelayanan CSSD √ √
Pelayanan IPSRS √ √
Sanitasi ( IPAL/TPS) √ √
Pelayanan Vaksin - √
Isolasi - √

3
4
Adapun ringkasan pengelolaan dan pemantauan yang telah dilakukan dapat kami sampaikan sebagai berikut :

1. Penurunan kualitas udara dan kebisingan

No Upaya Pengelolaan Realisasi Uraian Pelaksanaan Pengelolaan dan

Sud
. dan Pemantauan ah
1 2 3 4
Upaya Pengelolaan
1. Menempatkan genset √
pada ruangan yang
terpisah, dilengkapi
dengan fasilitas uji
emisi
Bel Keterangan/ Foto pendukung/ Hasil Pemantauan/ Lampiran
um
Pemantauan
5 6
1. Genset di ditempatkan menjadisatu
pada gedung panel sebelah timur
Gedung rumah sakit .
2. meninggikan cerobong genset
3. penanaman tanaman perdu pada
sekitar genset dan parkiran
4. pemeliharaan genset secara berkala
5. melakukan uji fungsi secara
berkala
6. penempatan BBM cadangan secara
terpisah dan di tempatkan pada
wadah yang aman.

1
Upaya Pemantauan
1. Pengujian kualitas 1. Dilakukan pencatatan lama Hasil pencatatan penggunaan genset:
emisi setiap 6 bulan penggunaan genset pada logbook 2Genset. Berkapasitas 400.000 VA beroperasi 100 jam/ tahun.
sekali oleh yang telah disediakan.
laboratorium 1. Hasil pemeriksaan kualitas emisi pada cerobong knalpot genset 1 dan 2 dapat dilihat pada :
terakreditasi 2. Uji emisi

3. Uji kebauan

4. Uji ambien udara

5. Uji mikrobiologi
*baku mutu mengacu pada PERMEN LHK. 11/2021

2. Hasil Uji Emisi kendaraan bermotor :

Opasitas 20 % dari baku mutu 40 % SNI.19.7118.2-2005

3. Hasil Pemeriksaan kebisingan pada area sekitar genset dan parkir kendaraan 47 dBA baku mutu
standar lingkungan rumah sakit 55 dBA. Metode SNI.7231.
*PERMEN NAKERTRAN 13/2011
*P.56/MENLHK/SETJEN/KUM.1/10/2019

4. hasil pemeriksaan kebauan udara

2
 *KEPMEN LH 50/1996
5. Hasil pemeriksaan ambien udara

 PERGUB JATENG.08 /2001

6. Hasil uji mikrobiologi

3
 PERMENKES .07/2019

4
2. Penurunan kualitas air
Realisasi
No Upaya Pengelolaan Su Bel Uraian Pelaksanaan Pengelolaan dan
Keterangan/ Foto pendukung/ Hasil Pemantauan/ Lampiran ke-
. dan Pemantauan da um Pemantauan
h
1 2 3 4 5 6
Upaya Pengelolaan
1. 1. IPAL berkapasitas 117,50 m3
Pemeliharaan IPAL √ telah dibangun pada Bulan
Agustus 2013, berlokasi di
samping timur selatan Gedung
rawat inap. IPAL
dioperasionanlakan selama 24
jam/hari, dengan
mempergunakan system Dewats.
2. pemasangan system airasi
sebagai upaya meningkatkan
kadar oksigan pada kolam
indicator dengan tujuan untuk
menurunkan kadar BOD dan
COD.
3. Pemasangan karang aktif pada
bak indicator
4. Indicator kualitas air secara
alami dengan penaburan ikan
mas pada bak indicator akhir.
5. Pemasangan floow meter pada
saluran outlet.
6. Pencucian atau penggantian
arang aktif dan koral penyaring
minimal 1 tahun sekali.
Gambar 1. IPAL. Dokumentasi Tgl 3 oktober 2021

5
2 Pemasangan system Pemasangan pipa kedap air secara
plumbing terpisah antara air kotor dan air
bersih

Sumber Air bersih Saluran Air Bersih Saluran Air Kotor

3 Pembuatan MCK Pembuatan MCK secara terpisah
antara pasien,pengunjung dan
kariawan.
Pemeliharaan secara berkala

MCK Karyawan MCK Pengunjung MCK Pasien

4 Pembuatan SPAH dan Pembangunan sumur resapan pada
RTH daerah limpasan air hujan dan
biopori dan pemasangan blok pafing
pada area taman,pertemuan drainase
dan area parkir. Serta ruang terbuka
hijau.

SPH,Biopori RTH, dan Pafingisasi

6
 Upaya Pemantauan
1 Pemeriksaan kualitas Uji kualitas air limbah bekerjasama Parameter (Batas Syarat)
air limbah setiap satu dengan laboratorium Kesehatan
bulan sekali Amonia MPN
lingkungan Daerah Kabupaten Bulan Suhu TDS TSS pH COD BOD
Nitrogen Coliform
Banjarnegara. 380C 2000 30 6-9 80 50 10 5000
mg/l mg/l mg/l mg/l mg/l coliform/
100ml
Juli 26 132 12 6,7 35 21 1,49 210
Agustus 25,6 118 4 7,2 25 25 1,12 38
September 28,2 246 8 7,4 64 33 4,9 1500
Oktober 27 113 1 7,6 63 32 0,89 93
November 25,2 171 1 6,8 46 31 0,38 1100
Desember 26,9 262 8 7,33 33 87 2,11 1400
2 Pemeriksaan kualitas Uji kualitas air bersih bekerjasama Bulan
air limbah setiap tiga dengan laboratorium Kesehatan No Parameter Batas Syarat Satuan
bulan sekali lingkungan Daerah Kabupaten Maret Juni Okt Des
0
Banjarnegara. 1 Suhu 28,5 26 25,2 26,6 Suhu udara ± 3 C

2 Warna 0 0 0,5 <0,2 50 TCU

3 Bau Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak berbau
berbau berbau berbau berbau
4 Kekeruhan 0 <1 1 <1 25 NTU
5 Zat Padat Terlarut 88,3 71 70,4 78,8 1000 Ppm
6 pH 6,06 6,01 5,96 5,83 6,5 - 8,5
7 Besi (Fe) 0 0,02 0,01 0,05 1,0 mg/l
8 Mangan (Mn) 0 0,05 0 0,03 0,5 mg/l
9 Nitrit (NO2-N) 0,023 0,07 0,085 0,019 1 mg/l
10 Nitrat (NO3-N) 4,5 0 0,08 4,8 10 mg/l
11 Kesadahan (CaCO3) 63 54,6 52,5 56 500 mg/l
12 Fluorida (F-) 0 0 0 0,16 1,5 mg/l
13 Kromium (Cr-) 0 0,02 0,04 0,02 0,05 mg/l

7
 14 Sianida (Cn) 0,002 0,001 0,001 0,001 0,1 mg/l
15 Sulfat (SO4) 12,2 2,6 12,3 15 400 mg/l
16 Seng (Zn) 0,02 10,8 0,12 1,067 15 mg/l
3 Pemantauan debit air Melakukan pemantauan debit air limbah
dengan pemasangan flowmeter pada
outlet IPAL
Pemantauan debit air bersih

Flowmeter air bersih Flowmeter outlet IPAL

3. Gangguan Lalulintas
1 Upaya Pengelolaan

8
Informasi Tambahan* (diisikan apabila terdapat upaya pengelolaan dan pemantauan di luar yang termuat di dalam dokumen
lingkungan hidup sebagai upaya penyempurnaan)

1.

4. Pengelolaan Limbah B3
5. Pengelolaan Limbah Padat Domestik/ Non LB3
6. Pengelolaan Dampak Gangguan Lalu Lintas
7. Pengelolaan Dampak Sosial (misalnya dampak negatif timbulnya keresahan masyarakat, konflik
sosial, dll
8. Pengelolaan Dampak Ekonomi (biasanya dampak positif terbukanya lapangan pekerjaan,
peningkatan pendapatan, dll)
9. Pengelolaan Dampak Kesehatan Masyarakat (misalnya dampak sekunder timbulnya gangguan
pernafasan /dampak sekunder dari adanya debu, infeksi nosokomial pada pelayaan kesehatan, dll)
10. Dan seterusnya sesuai dengan yang termuat dalam dokumen lingkungan hidup
Petunjuk pengisian:
1. Nomor urut poin-poin pengelolaan dan pemantauan
2. Diisikan sesuai dengan Bab III (matrik) pada dokumen lingkungan, Berita Acara Pengawasan, atau Rencana perbaikan dari
periode pelaporan yang sebelumnya.
3. Diberi tanda (√) bila sudah dilaksanakan
4. Diberi tanda (√) pada kolom 4 bila belum dilaksanakan
5. Diisikan dengan teknik, lokasi, dan waktu pelaksanaannya, apabila belum dilaksanakan berikan alasannya.
6. Diisikan dengan foto pendukung yang memperjelas informasi pada kolom 5, atau informasi tentang Lampiran ke berapa pada
lampiran laporan. Pada baris pemantauan pada kolom 6 ini diisikan uraian hasil-hasil pemantauannya, baik yang dilakukan secara
visual maupun secara laboratorium.

B. EVALUASI
Evaluasi Kecenderungan
(isi dengan perubahan kualitas lingkungan baik kualitas tanah, udara, air, dll) dalam suatu rentang ruang
dan waktu tertentu) untuk evaluasi ini mutlak diperlukan data hasil pemantauan kualitas lingkungan/hasil
uji laboratorium. Tampilkan hasil evaluasi dimaksud juga dalam bentuk flow chart agar mudah memahaminya)

Evaluasi Tingkat Kritis

(isi dengan potensi resiko dimana suatu kondisi akan melebihi baku mutu lingkungan atau standart lain
yang ditentukan)

Evaluasi Penaatan
(isi dengan tingkat kepatuhan dari pemrakarsa terhadap peraturan perundang-undangan atau ketentuan-
ketentuan yang diwajibkan dalam ketentuan izin dan dokumen lingkungan hidup, termasuk apabila
terdapat pelanggaran terhadap baku mutu lingkungan).

1
 BAB III KESIMPULAN

Uraian dalam bab ini hal-hal penting yang dihasilkan dari pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan
lingkungan hidup. Dalam bab ini dapat diuraikan pula temuan dan usulan untuk perbaikan pengelolaan
dan pemantauan lingkungan hidup selanjutnya, antara lain :
1. Kesimpulan mengenai efektifitas pengelolaan lingkungan hidup, kendala-kendala yang dihadapi,
dan rencana perbaikan yang akan datang.
2. Kesimpulan mengenai kesesuaian hasil pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan lingkungan
dengan rencana pengelolaan dan pemantauan lingkungan dalam dokumen lingkungan hidup dan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Lampiran:
Lampiran 1. Peta Lokasi Usaha dan/atau Kegiatan
Lampiran 2. Hasil Uji Kualitas Air Limbah
Dst............. (disesuaikan dengan apa yang tertulis di bagian isi laporan)