PENYAJIAN INFORMASI LINGKUNGAN

KLINIK UIN SYARIF HIDAYATULLAH

1. Identitas Pemegang Izin Lingkungan (Pelaku Usaha)

a. Identitas pemegang lzin lingkungan seperti yang tercantum di dalam Izin

Lingkungan:
1. Nama Pemrakarsa : Rektor UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
2. Alamat Pemrakarsa : Jl. Ir. H. Juanda No. 95, Ciputat Timur, Tangerang Selatan
3. No.Telp/HP/Fax : 021-7440535
4. Nama Institusi : UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
5. Nama Penanggungjawab : dr. Buyung Berli
6. Alamat Institusi : Jl. Asrama Putra UIN, Pisangan, Ciputat Timur, Tangerang Selatan
7. No.Telp/HP/Fax : ……………..

b. Rekomendasi UKL-UPL yang dimiliki beserta perubahannya;

No Jenis Tanggal Nomor
1 Rekomendasi UKL-UPL - -

c. Berbagai perizinan lingkungan (Izin Lingkungan dan izin perlindungan

dan pengelolaan lingkungan hidup) yang dimiliki beserta perubahannya;
No Jenis Izin Tanggal Nomor
1 Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan
Januari 2018 -
dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL)
2 Izin Lingkungan - -
3 Izin Pembuangan Limbah Cair - -
4 Izin Penyimpanan Sementara
- -
Limbah Bahan Berbahaya danBeracun
2. Jenis Perubahan Usaha dan/atau Kegiatan

Beri
No. Jenis Perubahan Usaha dan/atau Kegiatan
tanda (√)
1) Perubahan yang berpengaruh terhadap lingkungan
a. Perubahan sarana Usaha dan/atau Kegiatan; √
b. Perubahan waktu dan durasi operasi usaha √
dan/atau Kegiatan;
c. Usaha dan/atau Kegiatan di dalam kawasan √
yang belum tercakup dalam izin lingkungan;

3. Deskripsi Perubahan Usaha dan/atau Kegiatan

NO DESKRIPSI EKSISTING TAMBAHAN

1. Jenis 1. Gedung Klinik (2 lantai) : 1. Layanan Poli Gigi (lt.1)
kegiatan Layanan Kesehatan Poli 2. Layanan Kebidanan (lt.1)
Umum termasuk IPAL 3. Laboratorium (lt.2)
type Biotank (belum 4. Layanan Laundry / Linen
berizin) 5. TPS B3
2. Gedung Kopertais (3 lantai) Dapur (lantai 1)
 Gudang Logistik medis
(lantai 1)
 Gudang Logistik
non Medis (lantai 1)
 Gudang rekam medis
RS (lantai 1)
 Gudang arsip &
peralatan (lantai 2)
 Aula (lantai 3)

2. Luas lahan 35 m x 42,68 m2 -

Luas lantai
3. 1586,51 m2 -
bangunan
Titik Air 2 titik
4. -
bersih (belum berizin)
6750 liter / 6,75 m3
5 IPAL -
(belum berizin)
Waktu
6. 40 jam / minggu 78 jam / minggu
operasi
 Gedung Klinik UIN Syarif Hidayatullah terdiri dari 2 lantai yang saat ini melayani poli umum yang
beroperasi selama 40 jam/ minggu. Gedung Klinik UIN Syarif Hidayatullah berencana akan
menambahkan layanan lain seperti layanan poli gigi, layanan kebidanan , TPS B3 serta layanan laundry
dan linen yang kepemilikan dan peruntukannya untuk Rumah Sakit Syarif Hidayatullah pada lantai 1.
Selanjutnya penambahanan layanan juga akan dibuka di lantai 2 yaitu laboratorium dan waktu operasi
klinik juga akan ditambahkan menjadi 78 jam/ minggu. Saat ini Klinik UIN Syarif Hidayatullah sudah
memiliki IPAL type bio tank dengan kapasitas 6, 75 M3 yang belum memiliki izin operasi kami
berencana untuk mengurus perizina IPAL tersebut..

 Selanjutnya gedung Kopertais terdiri dari 3 lantai yang terdiri dari gudang logistik
medis, gudang logistik non medis, dan gudang rekam medis pada lantai 1. Selanjutnya
pada lantai 2 gedung kopertais terdapat gudang arsip dan peralatan lalu pada lantai 3
terdapat aula. Kami berencana membuat dapur dan membuat grase trapnya yang akan
dihubungkan pada septictank yang terhubung dengan IPAL. Gedung klinik dan gedung
kopertais memiliki 2 titik sumber air yang belum memiliki flow meter dan belum memiliki
izin kami berencana menambahkan flow meter dan membuat perizinan pengambilan
sumber air bersih. Gedung Klinik dan gedung Kopertais UIN Syarif Hidayatullah memiliki luas
lahan seluas 42,68 m2, dengan luas lantai bangunan 1586,51 m2.
4. Rona Lingkungan Hidup
a. Komponen-komponen lingkungan hidup
1) Komponen, sub komponen dan parameter terkait dengan aspekbio-
geo- fisik dan kimia :
Belum dilakukan pengujian kualitas udara, tanah, air, dan kebisingan.
2) Komponen, sub komponen dan parameter terkait dengan aspek
kesehatan masyarakat:
Berlokasi di lingkungan kampus Fakultas Adab dan Humaniora UIN
Syarif Hidayatullah Jakarta dan berhadapan dengan gedung Asrama
Putra Mahasiswa UIN Syarif Hidayatullah Jakarta serta berbatasan
dengan satu rumah milik warga.

5. Evaluasi Dampak Lingkungan Hidup :

Dampak lingkungan hidup yang akan terjadi akibat perubahan kegiatan
adalah terjadinya peningkatan volume pengambilan air tanah dan volume
keluaran limbah cair.

Gambar 1. Peta Lokasi

 Gambar 2. Tampak depan gedung Klinik

Gedung Kopertais

Gedung Klinik

Gambar 3.Gedung Serbaguna & Gedung Klinik

Gambar 4. Denah lantai 1 Gedung Klinik

Gambar 5. Denah Lantai 2 Gedung Klinik

Gambar 6. Denah Lantai 1 Gedung Kopertais

Gambar 7.Denah lantai 2 Gedung Kopertais

Gambar 8.Denah lantai 3 Gedung Kopertais