FORMULIR PERMOHONAN

IZIN TEMPAT PENYIMPANAN SEMENTARA DAN / ATAU

PENGUMPULAN LIMBAH

Nomor : 01/II/BAP/2021 Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bupati Gunung Mas
Perihal : Permohonan Izin Tempat Up. Kepala Dinas Penanaman Modal
Penyimpanan Sementara dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Limbah B3 di –
Kuala Kurun

Dengan ini kami mengajukan permohonan izin tempat penyimpanan sementara dan/ atau
pengumpulan limbah B3 dengan data – data berikut :

A. Keterangan tentang pemohon

1. Nama Pemohon : Antonius Welly G.

2. Alamat : JL. Perum Wengga Agung 7 No 458, Baamang Barat, Baamang,

Kotawaringin Timur
Kode Pos : (74312)

3. Nomor Telp/Fax : (0531) 34024 / (0531)

4. Alamat Email : antwilly131@gmail.com

B. Keterangan tentang perusahaan

1. Nama Perusahaan : PT. Bumi Agro Prima

2. Alamat : JL. Rangkas 3, No. 138, Sampit

3. Nomor Telp/Fax : (0531) 34024 / (0531)

4. Jenis Usaha : Perkebunan Kelapa Sawit

5. Nomor/Tanggal Akta
Pendirian : 04 / 4 Februari 2004

6 NPWP 02.459.402.0 – 712.000

Jenis izin No. Persetujuan / izin
7 Izin – izin yang 1. AMDAL /UKL/UPL ...............................................
diperoleh : 2. IMB (Sedang berproses)
3. SKRK (Industri & Gudang) ...............................................
4. SIUP 503/71/KP3M-SIUP-M-
PT/KTW/XII/2016
5. HO 502/1592/KPTS-
HO/KOTIM/2017
6. Izin Lingkungan 188.44/709/2013
 FORMULIR PERMOHONAN
IZIN TEMPAT PENYIMPANAN SEMENTARA DAN / ATAU
PENGUMPULAN LIMBAH
 FORMULIR PERMOHONAN
IZIN TEMPAT PENYIMPANAN SEMENTARA DAN / ATAU
PENGUMPULAN LIMBAH
C. Lampiran permohonan izin
No. DATA MINIMAL YANG HARUS DILAMPIRKAN PY PK KETERANGAN
 
1. Keterangan tentang lokasi (nama tempat/letak, luas, titik
koordinat)
2. Jenis – jenis limbah yang dikelola
3. Jumlah limbah B3 (untuk per jenis limbah yang akan
dikelola
4. Kateristik per jenis limbah B3 yang akan dikelola
Mudah Meledak Infeksiun

Mudah terbakar Bersifat korosif

Bersifat Reaktif Beracun

5. Tata letak penetapan limbah ditempat penyimpanan

sementara
6. Spesifikasi dan desain konstruksi tempat penyimpanan
7. Lay out kegiatan
8. Uraian tentang proses pengumpulan dan perpindahan
limbah (asal limbah dan titik akhir perjalanan limbah)
9. Surat kesepakatan antara pengumpulan dan
pengolah/pemamfaatan/penimbunan limbah
10. Uraian tentang pengelolaan pasca pengumpulan
11 Daftar serta sesifikasi perlengkapan sistem tanggap
darurat
12. Tata letak saluran drainase
13 Lingkup area kegiatan pengumpulan ****

Kuala Kurun, 15 Februari 2021

Nama, tanda tangan pemohon dan

Stempel perusahaan,

Antonius Welly G.
Manager

Cacatan :

1. Syarat minimal lampiran tersebut tetap memperhatikan dan menyesuaikan kondisi pengelolaan
limbah B3 yang ada.
2. PY = Kegiatan Penyimpanan; PK = Kegiatan Penngumpulanm;
3. **= Sesuai pengajuan izin.
4. ***= Tertera Kegiatan bidang atau sub bidang kegiatan pengelolaan limbah B3 kecuali untuk
kegiatan penyimpanan.
5. ****= untuk menjelaskan lokasi limbah B3 yang akan dikumpulkan.
 FORMULIR PERMOHONAN
IZIN TEMPAT PENYIMPANAN SEMENTARA DAN / ATAU
PENGUMPULAN LIMBAH
 FORMULIR PERMOHONAN
IZIN TEMPAT PENYIMPANAN SEMENTARA DAN / ATAU
PENGUMPULAN LIMBAH
Kuala Kurun, 15 Februari 2021

Nomor : 02/II/BAP/2021 Kepada

Lampiran : - Yth. Bupati Gunung Mas
Perihal : Pernyataan Up. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
di –
Kuala Kurun

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Antonius Welly G.

Perusahaan : PT. Bumi Agro Prima

Alamat Perusahaan : JL. Rangkas 3, No. 138, Sampit

Jabatan : Manager

Menyatakan bahwa informasi yang ada yang ada dalam dokumen permohonan
pengajuan izin tempat penyimpanan sementara limbah B3 adalah benar.

Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan bersedia menerima segala
tindakan hukum, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagai mestinya.

Pemohon,

Materai

6000

Antonius Welly G.
Manager