FORMULIR PERMOHONAN

IZIN TEMPAT PENYIMPANAN SEMENTARA DAN/ATAU

PENGUMPULAN LIMBAH B3

Nomor : Kepada Yth:

Lampiran : 1 (satu) set Walikota Surabaya
Perihal : Permohonan Izin Tempat melalui Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Penyimpanan Sementara di-
dan/atau Tempat
Pengumpulan Limbah B3

Dengan ini kami mengajukan permohonan izin tempat penyimpanan sementara dan/atau
pengumpulan limbah B3 ** dengan data-data sebagai berikut :

A. Keterangan tentang pemohon

1. Nama Pemohon : Hana Amalia Vandayani
2. Alamat : Jalan Kendangsari 2/71-73, RT. 004 RW.001, Kelurahan
Kendangsari, Kecamatan Tenggilis Mejoyo, Kota Surabaya
Kode Pos : 60293
3. Nomor Telp/Fax : 0812-3323-3345
4. Alamat e-mail : -

B. Keterangan tentang perusahaan

1. Nama Perusahaan
2. Alamat
3. Nomor Telp/Fax
4. Jenis Usaha
5. Nomor/Tanggal Akta
Pendirian***
6. NPWP
7. Izin-izin yang diperoleh
: Klinik Yayasan Pondok Kasih
: Jalan Gayungan PTT No. 68 Kel. Gayungan, Kec.
Gayungan, Surabaya
Kode Pos : 60293
: 031-8298653
: Klinik Yayasan Pondok Kasih
: No. 225 per tanggal 14 Maret 1985
: 01.233.160.9-631.000
Jenis izin No Persetujuan / Izin
: 1. AMDAL/UKL/U No. 660/643/436.7.2/2011
PL Per tanggal 27 Mei 2011
2. IMB No. 188/3188-91.436.6.2/2011
Per tanggal 4 september 1999
3. SIUP No. 503/11533.A/436.7.17/2018
Per tanggal 17 oktober 2018
4. TDP No. 503/10807.B/436.7.17/2018
Per tanggal 18 oktober 2018

C. Lampiran permohonan izin

No DATA MINIMAL YANG HARUS DILAMPIRKAN PY
PK KETERANGAN

1. Keterangan tentang lokasi ( nama tempat/letak,

 
luas, titik koordinat )
2. Jenis-jenis limbah yang akan dikelola  
3. Jumlah limbah B3 (untuk perjenis limbah) yang
 
akan dikelola
4. Karakteristik per jenis limbah B3 yang akan dikelola

Mudah Meledak  Infeksius

Mudah Terbakar Bersifat Korosif
 
Bersifat Reaktif  Beracun

5. Tata letak penempatan limbah di tempat

 
penyimpanan sementara
6. Spesifikasi dan Desain konstruksi tempat
 
penyimpanan
7. Lay out kegiatan  
8. Uraian tentang proses pengumpulan dan
perpindahan limbah (asal limbah dan titik akhir  
perjalanan limbah)
9. Surat kesepakatan antara pengumpul dan
 
pengolah/pemanfaat/penimbun limbah
10. Uraian tentang pengelolaan pasca pengumpulan  
11. Daftar serta spesifikasi perlengkapan sistem
 
tanggap darurat
12. Lingkup area kegiatan pengumpulan **** 

Surabaya, 19 Agustus 2019

(Hana Amalia Vandayani.)

Catatan:
1. Syarat minimal lampiran tersebut tetap memperhatikan dan menyesuaikan kondisi pengelolaan limbah B3
yang ada.
2. PY = Kegiatan penyimpanan; PK = Kegiatan pengumpulan;
3. ** = Sesuai pengajuan izin
4. *** = Tertera kegiatan bidang atau sub bidang kegiatan pengelolaan limbah B3 kecuali untuk kegiatan
penyimpanan
5. **** = untuk menjelaskan lokasi limbah B3 yang akan dikumpulkan