BERITA ACARA

PENGAWASAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP

Pada hari ini, JUMAT tanggal DUA BELAS Bulan OKTOBER Tahun DUA RIBU DELAPAN BELAS
(12-10-2018) dimulai Pukul 10.26 WIB di Kecamatan BUMIAYU Kabupaten BREBES
Provinsi JAWA TENGAH, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : AGUS KHOLIK, SE
Instansi : DINAS LINGKUNGAN HIDUP DAN PENGELOLAAN SAMPAH
KABUPATEN BREBES
NIP. : 19661117 199303 1 016
Pangkat/ Gol. : Penata Tk.I/ III.d
Jabatan : Kepala Bidang Pengelolaan Sampah Limbah B3 dan
pengendalian Pencemaran.
Jabatan dalam Tim : Ketua Tim Pengawas Pengelolaan Lingkungan Hidup (PPLH)

beserta anggota-anggota Tim :

1. Nama : ABDULLAH SUDRAJAT, ST
NIP : 19770815 200604 1 030
Pangkat/ Golongan : Penata Tk. I/ III.d
Jabatan : Kepala Seksi Pengendalian Pencemaran dan Kerusakan
Lingkungan
2. Nama : MUHAMMAD MUSTISARI
NIP : -
Pangkat/ Golongan : -
Jabatan : Staf Dinas Lingkungan Hidup dan Pengelolaan Sampah
Kabupaten Brebes

secara bersama-sama telah melakukan kegiatan Pengawasan Pengelolaan Lingkungan Hidup

terhadap :
Perusahaan : RSU. MUHAMMADIYAH SITI AMINAH
Penanggung jawab Usaha/ : dr. H.M. CHANIFUDIN, MH.Kes
Kegiatan
Jabatan : Direktur
Alamat : Jalan Pangeran Diponegoro Desa Jatisawit Kecamatan
Bumiayu 52273
Telp./ Fax. : 0289-432-209/ 0289-430-683

Hasil pemeriksaan administrasi dan lapangan selama pelaksanaan Kegitan ini disajikan dalam
lampiran yang menjadikan bagian yang tak terpisahkan dari Berita Acara ini.

Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditanda tangani oleh para pihak dengan
penuh tanggung jawab dan tanpa paksaan dari pihak mana pun.

PIHAK PERUSAHAAN TIM PPLH

ANDRI GUNAWAN 1. AGUS KHOLIK, SE
Manager Umum dan SDI

2. ABDULLAH SUDRAJAT, ST

VIDYASTUTI, SKM
Supervisor, Kesling dan Pengadaan Umum
3. MUHAMMAD MUSTISARI
 LAMPIRAN BERITA ACARA
PENGAWASAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP

1. DATA UMUM PERUSAHAAN

NAMA PERUSAHAAN : RSU. MUHAMMADIYAH SITIAMINAH
TAHUN BERDIRI :
LOKASI : Jalan Pangeran Diponegoro Desa Jatisawit Kecamatan Bumiayu
52273
LUAS AREA : 13.065 M2
JUMLAH KARYAWAN : 264 orang
KAPASITAS TERPASANG : 81 tempat tidur
BOR : 0.88
PENANGGUNG JAWAB : dr. H.M. CHANIFUDIN, MH.Kes
DOKUMEN LINGKUNGAN : UKL-UPL
NO. / TGL. IJIN USAHA : 503.10/KPPT/00594/III/2014
INSTANSI PENERBIT IJIN : KANTOR PELAYANAN PERIJINAN TERPADU
USAHA KABUPATEN BREBES
PEJABAT PENERBIT IJIN : DRS. RATIM
USAHA KEPALA KANTOR PELAYANAN PERIJINAN TERPADU
KABUPATEN BREBES

2. PENGENDALIAN PENCEMARAN AIR

NO KETENTUAN YA TIDAK KET.
1. Memiliki instalasi pengolahan air limbah (IPAL) 
2. Memiliki izin pembuangan air limbah dari Bupati Brebes. 
(lampirkan salinan izin)
3. Memisahkan saluran pembuangan air limbah dengan saluran 
limpasan air hujan.
4. Saluran air limbah kedap air. 
5. Melakukan pengolahan air limbah 
6. Memasang alat pengukur debit air limbah pada inlet dan outlet 
instalasi pengolah air limbah (IPAL).
7. Melakukan pencatatan debit air limbah harian. 
8. Melakukan pencatatan pH air limbah harian. 
9. Melakukan pencatatan temperature air limbah harian. 
10. Menetapkan titik penaatan untuk pengambilan sampel uji air 
limbah.
11. Tidak melakukan pengenceran air limbah. 
12. Tidak ada limpasan air limbah ke lingkungan. 
13. Tidak melakukan by pass air limbah 
14. Tidak melakukan pembuangan air limbah ke lingkungan secara 
sekaligus (discharge).
15. Melakukan pengujian kualitas air limbah setiap 1 (satu) bulan 
sekali sesuai dengan baku mutu tercantum dalam Ijin Pembuangan
Air Limbah. (lampirkan salinan hasil uji)
16. Memenuhi baku mutu air limbah sebagaimana tercantum dalam 
dalam Ijin Pembuangan Air Limbah. (dirinci dalam kolom catatan)
17. Melakukan pelaporan pengelolaan air limbah setiap 3 (tiga) bulan 
sekali kepada Bupati Brebes Cq. Kepala Dinas Lingkungan Hidup
dan Pengelolaan Sampah Kabupaten Brebes.
TOTAL YA 10
TOTAL TIDAK 7
PROSENTASE 0.59
CATATAN :
1. Sumber air berasal dari : (1) sumur dangkal sebanyak lima titik dengan kedalaman
6-7 meter dengan rerata 794 m3 per bulan dan (2) Perusahaan Daerah Air Minum (PDAM)
dengan rerata 199 m3 per bulan.
2. Sudah dilakukan pengeboran sumber air baru berupa sumur air bawah tanah (ABT)
sebanyak 2 (dua) titik dengan kedalaman masing-masing titik A = 115 m dan B =120 m.
Titik B sudah digunakan sebagai sumber air cadangan.
 3. Direktur RSU Muhammadiyah telah mengajukan izin pengeboran air tanah kepada Dinas
Penanaman Modal Perizinan Terpadu Satu Pintu Provinsi Jawa Tengah dengan surat
nomor 040/IV.6.AU/A/I/2018 tanggal 09 Januari 2018 untuk Titik A dan Titik B. Sampai
dengan saat ini, penerbitan izin menunggu kelengkapan dokumen UKL-UPL Revisi.
4. RSU Muhammadiyah Siti Aminah sedang melakukan pembangunan IPAL baru dengan
system Biofilter Anaerob-Aerob dengan kapasitas volume 134.79 m3.

3. PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)

NO KETENTUAN YA TIDAK KET.
1. Memiliki tempat penyimpanan sementara limbah B3 
2. Memiliki izin tempat penyimpanan sementara limbah B3 dari Bupati 
Brebes. (lampirkan salinan izin)
I. PENGEMASAN
3. Pengemasan limbah B3 sesuai dengan bentuk limbah B3. 
4. Pengemasan limbah B3 sesuai dengan karakteristik limbah B3. 
5. Pengemasan limbah B3 dilengkapi dengan symbol label limbah B3. 
6. Penempatan limbah B3 diasesuaikan dengan jenis dan karakteristik 
limbah B3.
7. Kondisi kemasan limbah B3 bebas karat. 
8. Kondisi kemasan limbah B3 tidak bocor. 
9. Kondisi kemasan limbah B3 tidak meluber. 
II. BANGUNAN DAN PENYIMPANAN
10. Bagian luar diberi papan nama. 
11. Bagian luar diberi symbol limbah B3 sesuai dengan karakteristik limbah 
B3 yang disimpan.
12. Limbah B3 terlindung dari hujan dari sinar matahari. 
13. Bangunan memiliki system ventilasi. 
14. Bangunan memiliki saluran dan bak penampung tumpahan (jika
menyimpan limbah B3 cair).
15. Penyimpanan menggunakan system blok/ sel. 
16. Masing-masing blok/ sel dipisahkan gang / tanggul. 
17. Kemasan limbah B3 diberi alas/ pallet. 
18. Tumpukan limbah B3 maksimal 3 lapis.
19. Limbah B3 disimpan sesuai dengan masa penyimpanan dalam izin 
(tidak diisi jika baru mengajukan izin)
III. PEMANTAUAN
20. Logbook untuk mencatat keluar masuk limbah B3. 
21. Jumlah dan jenis limbah B3 sesuai dengan yang tercatat di logbook/ 
catatan. (dirinci dalam kolom catatan)
IV. PENGELOLAAN LANJUTAN
22. Limbah B3 yang disimpan diserahkan ke pihak ketiga. 
V. LAIN-LAIN
23. Alat tanggap darurat yang mudah dijangkau. 
24. Fasilitas P3K yang mudah dijangkau. 
25. Memiliki SOP penyimpanan limbah B3. 
26. Memiliki SOP tanggap darurat. 
27. Pagar, pintu darurat dan rute evakuasi sesuai dengan SOP 
penyimpanan dan tanggap darurat.
28. Kebersihan/ housekeeping dikelola dengan baik. 
TOTAL YA 16
TOTAL TIDAK 11
PROSENTASE 0.59
CATATAN :
1. Mitra pengelolaan limbah B3 RSU Muhammadiyah adalah PT. Arah Environmental
Indonesia yang beralamat di Menjing RT. 003 RW. 005 Kayu Apak, Polokarto, Sukoharjo
Jawa Tengah, dengan Perjanjian Kerjasama Nomor Perjanjian Pihak Pertama :
1064/PKS/IV.6.AU/VIII/18,Nomor Perjanjian Pihak Kedua :1418/PKS/BSA/AEI-YGY/VIII/18
tanggal 01/08/2018.
2. Pengambilan limbah B3 terakhir dilakukan oleh PT. Arah Environmental Indonesia pada
tangal 15 September 2018 sebanyak 870,25 kg.
3. Sisa limbah B3 yang tersimpan di TPS LB3 sampai dengan tanggal 12 Oktober 2018
sebanayak 910, 55 kg.
 4. PENGENDALIAN PENCEMARAN UDARA
1. Sumber emisi udara : Genset
2. Jumlah : 1 (satu) buah
3. Kapasitas : 300 kVA
4. Bahan bakar : solar
5. Jenis pengoperasian : Cadangan
6. Bentuk cerobong : silinder
7. Kode Cerobong : ×
8. Tinggi : … meter
9. Alat PPU : ×
10. Lubang sampling : ×
12. Lantai Kerja : ×
13. Tangga : ×
14. Koordinat : ×
15. Pagar : ×
16. Pengujian Per Semester : ×
16. Pemenuhan Baku Mutu Emisi : ×
Udara
CATATAN : -
5. TINDAK LANJUT
Direktur RSU. Muhammadiyah Siti Aminah harus melaksanakan upaya tindak lanjut dan
melaporkan perkembangan/ hasil pelaksanaannya kepada Kepala Dinas Lingkungan Hidup dan
Pengelolaan Sampah sesuai dengan batas waktu yang ditetapkan.

PIHAK PERUSAHAAN TIM PPLH

ANDRI GUNAWAN 1. AGUS KHOLIK, SE
Manager Umum dan SDI

2. ABDULLAH SUDRAJAT, ST

VIDYASTUTI, SKM
Supervisor, Kesling dan Pengadaan Umum
3. MUHAMMAD MUSTISARI
CATATAN :

BERKAS YANG PERLU DIMINTA COPY-NYA :

1. HASIL UJI KUALITAS AIR LIMBAH (3 BULAN TERAKHIR)

2. MoU LIMBAH B3
3. MoU SAMPAH DOMESTIK
4. BUKTI PEMBAYARAN REK. AIR (UTK. MELIHAT KONSUMSI AIR)
5. LOOG BOOK TPS LIMBAH B3 (CATATAN KELUAR MASUK LB3 MASUK DAN KELUAR TPS)
6. MANIFEST LIMBAH B3 (BUKTI PENYERAHAN LB3 KE PIHAK KETIGA)
7. HASIL UJI EMISI GENSET (KALO ADA)
8. FOTO IPAL
9. FOTO SALURAN BUANG AIR LIMBAH/ OUTLET IPAL
10. FOTO TPS LB3
11. PEWADAHAN LB3
12. FOTO GENSET
13. IZIN PEMBUANGA AIR LIMBAH