SURAT PERNYATAAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN (SPPL)

TEMPAT PRAKTIK DOKTER MANDIRI

1. Penanggung Jawab Kegiatan :
Nama Perusahaan : PRAKTIK DOKTER MANDIRI
Alamat Penanggung Jawab : Desa Karangsari RT/RW 005/003 Kecamatan Bojong
Kabupaten Pekalongan
Penanggung Jawab : dr. RIANI NAZILA KUSTRIYONO
Jabatan : Penanggung Jawab Kegiatan
No. Telpon : 081229070730

2. Lokasi Kegiatan :
Alamat : Desa Karangsari RT/RW 01/01 Kecamatan Bojong
Kabupaten Pekalongan
Batasan Lokasi : Sebelah Timur Jalan Provinsi, Sebelah Utara Eko
Ristyanto, Sebelah Selatan Sutrisno, Sebelah Barat
Maliki
Luasan Lahan : 144 M2 ( Luasan Bangunan : 93M2 )

3. Bidang Usaha dan/atau Kegiatan : Praktik Dokter Mandiri

4. Mulai Beroperasi : Tahap Operasional
5. Jam Operasional Praktek Dokter : - Pagi 05.00 – 06.00 wib
- Sore 17.00 – 21.00 WIB
6. Perizinan yang telah dimiliki :
a. Surat Tanda Registrasi Dokter : 3321100120216424, Tanggal 08 Oktober 2020
b. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) : Masih dalam proses
c. SIPD : Masih dalam proses
d. Rekom IDI : 066/IDI-PKL/I/II/2022
Tanggal 14 Februari 2022
7.Deskripsi Usaha dan/atau Kegiatan :
a. Penggunaan Lahan
No Jenis Jumlah Ukuran Luas Seluruh Lantai
(Unit) (m2) Bangunan
(m2)
1. Parkir 1 4x 7 28
2 Ruang Tunggu Praktek Dokter 1 3 x 11 33
3 Ruang Praktek / Periksa / 2 @4x 4 32
Tindakan
4. Luas Bangunan 93
b. Konsumen/pasien : 8 org/ hr
c. Listrik : 2200 watt
d. Peralatan operasional : Pengukur tinggi badan 1 buah, thermometer 1 buah, timbangan
badan 1 buah, lemari pendingin 1 unit, bed pasien 1 unit, meja
praktek dokter 1 unit, rak arsip 1 unit, rak alat medis 1 unit, tabung
oksigen 1 unit, lampu tindakan 1 unit, tempat sampah medis dan
non medis, alat steril 1 unit, 1 bh tensimeter, 1 bad pasien, 1 bh
stetoskop, 1 bh timbangan badan dewasa, 1 bh senter, 1 paket
minor set, peracikan dan pembuatan puyer, dll
f. Kebutuhan air sumur dangkal : 150 lt / hr (untuk MCK dan pencucian alat kesehatan)
8. Tenaga Kerja :
a. Praktek Dokter Mandiri
No Jenis Jumlah
1 Dokter Umum 1 orang
2 Asisten Dokter/Perawat 1 orang
3 Administrasi 1 orang

9. Dampak Lingkungan dan Pengelolaan/Pemantauan :

No Dampak Lingkungan Yang Terjadi Merncanakan Pengelolaan dan Pemantauan
Dampak Lingkungan
1. Penurunan Resapan air hujan a. Mempertahankan Koefisiensi Dasar
Bangunan (KDB)
b. Mempertahankan ruang terbuka hijau
(RTH) bagi lahan yang tidak digunakan
sebagai bangunan
c. Menyalurkan air permukaan ke saluran
drainase
d. Menyediakan lubang resapan biopori (LRB)
atau sumur resapan
e. Limbah dari wastafel langsung dimasukkan
ke sumur resapan
f. Air hujan dari atap dimasukkan ke SPAH
(Sumur Peresapan Air Hujan) dan
overflownya dialirkan ke saluran drainase
g. Himbauan penghematan air bersih dengan
poster/stiker misal “ GUNAKAN AIR
SECUKUPNYA” atau “MATIKAN KRAN AIR

2 Penurunan kualitas air tanah/
permukaan akibat aktivitas domestik
(kamar mandi)
3 Penurunan kualitas udara akibat a. Pengelolaan dampak peningkatan kadar
mobilitas kendaraan tamu/pasien
dokter mandiri
4 Penurunan kualitas air tanah dan
estetika lingkungan akibat timbulan
sampah, Limbah B3 medis
5 Resiko kemacetan lalu lintas saat keluar
masuk mobil
6 Sosial, kesehatan masyarakat dan
karyawan, kenyamanan lingkungan,
kebakaran
JIKA TIDAK DIGUNAKAN”
a. Menyediakan unit pengolahan untuk
mengolah air limbah toilet dan kamar mandi
(Grey water)
b. Menyalurkan air limbah toilet (back water)
ke dalam tangki septik
c. Melakukan penyedotan tangki septik yang
penuh yang bekerja sama dengan Dinas
Perkim dan LH Kabupaten Pekalongan
debu dan kebisingan dengan penghijauan
disekitar lokasi praktek
a. Menyediakan tempat sampah sesuai
jenisnya, yaitu organik, an organik, dan
logam dan B3
b. Memilah sampah sesuai jenisnya,
kemudian terhadap sampah non organik
dan logam diserahkan ke pihak ketiga
untuk dikelola lebih lanjut seperti daur
ulang, sedangkan sampah organik dibuat
kompos di fasilitas pengomposan sampah
organik
c. Menyediakan tempat penyimpanan
sementara limbah B3
d. Pengelolaan limbah B3 sesuai SOP dan
ketentuan yang berlaku
e. Bekerjasama dengan pihak ketiga yang
berizin dalam pengelolaan limbah B3
a. Penyediaan tenaga tukang parkir
b. Menghindari parkir mobil pada jalan sekitar
lokasi kegiatan (pada bahu jalan)
c. Pemasangan rambu-rambu untuk
menurunkan kecepatan kendaraan pada
saat melelui lokasi kegiatan
a. Rekrutmen tenaga kerja lokal,
menyediakan lahan parkir dan penghijauan
b. Bekerjasama dengan pihak ketiga tentang
Pongelolaan Limbah B3 yang berizin
c. Mengikut sertakan BPJS untuk Karyawan
dan Karyawati
d. Menyediakan apar yang ukuran 6 Kg
e. Ikut berpartisipasi dalam kegiatan sosial
kemasyarakatan.
f. Menyediakan WC umum
g. Menyediakan sarana cuci tangan pakai
sabun/cairan anti septik
h. Memasang papan himbauan tentang hal –
hal yang berkaitan dengan kesehatan
i. Menyediakan ruang tunggu yang memadai.
Berdasarkan keterangan diatas, pada prinsipnya kami bersedia dengan sungguh-sungguh untuk
melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut
di atas, dan bersedia untuk diawasi oleh instansi yang berwenang.

Apabila dikemudian hari terjadi pemindahan lokasi kegiatan, perubahan design dan/atau proses
dan/atau kapasitas dan/atau penolong atas usaha dan/atau kegiatan, terjadi bencana alam
dan/atau lainya yang meyebabkan perubahan lingkungan yang sangat mendasar baik sebelum
maupun saat pelaksanaan kegiatan maka kami bersedia merubah dan/atau menyusun Dokumen
Pengelolaan Lingkungan baru (SPPL/UKL-UPL/AMDAL) dan dokumen ini dinyatakan tidak
berlaku.

SPPL ini berlaku sejak tanggal penerimaan sampai dengan berakhirnya usaha dan/atau kegiatan
atau mengalami perubahan lokasi, lingkup kegiatan, luas/kapasitas usaha dan/atau penanggung
jawab kegiatan.

Pekalongan, Maret 2022

Yang menyatakan,

(dr. Riani Nazila Kustriyono)

Nomor Bukti Penerimaan oleh : 660.1/ / Penataan dan Peningkatan Kapasitas

Dinperkim dan LH Kabupaten Lingkungan / III / 2022
Pekalongan
Tanggal : Maret 2022
Penerima : Irda Istiqomah, ST
Telah Dikoreksi Oleh : Kabid. Penataan dan Peningkatan Kapasitas
Lingkungan
Dinperkim dan Lingkungan Hidup
Kabupaten Pekalongan

M. Khoirudin, S.Kep.Ns.M.Kes
Pembina
NIP. 19760509 199702 1 001