PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERREJO
Jl. Raya Sumberrejo No. 231Telp. (0353) 331530
SUMBERREJO BOJONEGORO

NOTA DINAS

Kepada : Yth. Direktur RSUD Sumberrejo

Dari : Ketua Komite PPI RSUD Sumberrejo
Tanggal : 2 September 2019
Nomor : 23/Kom.PPI/IX/2019
Lampiran : 2 (dua) lembar
Perihal : Permohonan ijin mengadakan rapat tentang pembenahan sarana
prasarana di CSSD dan Laundry

Dengan hormat,
Sehubungan dengan PPS (Perencanaan Perbaikan Strategi) Survei Akreditasi
SNARS Edisi 1, terkait pembenahan alur penerimaan instrument kotor dari ruangan
ke Instalasi CSSD, pemisahan tempat pencucian linen infeksius dan non infeksius
serta penggunaan mesin cuci khusus untuk linen petugas, maka kami dari Komite
PPI RSUD Sumberrejo mengajukan permohonan mengadakan rapat dengan pihak
yang terkait dengan hal tersebut di atas guna membahas rencana yang akan
dilakukan sebagai langkah memenuhi standar KARS.
Demikian surat permohonan ini kami ajukan, besar harapan kami agar surat
ini dapat ditindak lanjuti. Atas perhatianya kami ucapkan terima kasih.

Ketua Komite PPIRS

dr. Huluwiyah Kasyaningrum, Sp.An

NIP.19770411 200501 2 011
Lampiran 1

Rencana Rapat tentang Pembenahan Sarana Prasarana di Instalasi CSSD dan

Instalasi Laundry :

Hari : Sabtu
Tanggal : 7 September 2019
Jam : 10.00 WIB s/d selesai
Tempat : Ruang Pertemuan Lt 6 RSUD Sumberrejo
Acara : - Pembenahan alur penerimaan instrument kotor dari ruangan di

Instalasi CSSD

- Pemisahan tempat pencucian linen infeksius dan non infeksius di

Instalasi Laundry

- Penggunaan mesin cuci khusus untuk linen petugas

Daftar nama yang akan menghadiri rapat terlampir

Dana rapat : untuk konsumsi / makan + minum peserta rapat

12 orang x Rp. 25.000,- = Rp. 275.000,-

Lampiran 2

DAFTAR NAMA YANG MENGHADIRI RAPAT

NO NAMA RUANG

1. dr. Ratih Wulandari, M.H. Direktur

Totok Guncahyo, SE Tata Usaha

2.

3. Dwiyana Sholichatin, S.KM., M.PA Tata Usaha

4. Cahyo Fajar Kusuma, A.Md. Sekretariat

5. Diah Esti Hapsari, A.Md.AK Laboratorium

6. dr. Huluwiyah Kasyaningrum, Sp.An Ketua Komite PPI

7. Ahmad Ilham Suhaemi, A.Md.Kep R. OK / CSSD

Nanang Dwi S, S.Kep.Ns R. OK / CSSD

8.

9. Misniati, A.Md.Keb Kaber / Laundry

10. Supriyadi IPSRS

11. Ihsan Gunadi, A.Md.KL Sanitasi

Dina Dwi Anitasari, Amd.Kep IPCN / Sekretaris Komite PPI

12.