PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERREJO

Jl. Raya Sumberrejo No. 231 Telp. (0353) 331530
SUMBERREJO BOJONEGORO

FORMULIR PERSETUJUAN TES HIV – AIDS

Sebelum menandatangani formulir persetujuan ini, harap mengetahui:

1. Anda memnpunyai hak untuk berpartisipasi di dalam pemeriksaan dengan dasar

kerahasiaan.
2. Anda mempunyai hak untuk menarik persetujuan dari tes HIV sebelum pemeriksaan
tersebut dilangsungkan.

Saya telah menerima informasi dan konseling menyangkut hal-hal berikut ini:

a. Keberadaan dan kegunaan dari tes HIV

b. Tujuan dan kegunaan dari tes HIV
c. Keuntungan serta resiko dari tes HIV dan dari mengetahui hasil tes HIV saya
d. Pemahaman dari hasil Positif, Negatif, False Negative, False Positif, dan hasil tes
Indeterminate serta dampak dari masa jendela
e. Pengukuran untuk pencegahan dari pemaparan dan penularan akan HIV

Saya dengan sukarela menyetujui untuk menjalani pemeriksaan dan tes HIV dengan
ketentuan bahwa hasil tersebut akan tetap rahasia dan terbuka hanya kepada saya dan
meyetujui status tersebut dibagi unuk pelayanan kesehatan kepada:

1. Petugas Kesehatan Puskesmas

2. Petugas Kesehatan Rumah Sakit
3. Dan apabila selama lebih dari 3 bulan tidak mengambil obat ARV petugas kesehatan
berhak mengadakan kunjungan rumah dalam rangka pendampingan dan mengatasi
masalah kesehatan

Saya menyetujui untuk menerima pelayanan konseling setelah menjalani tes HIV
pemeriksaan untuk mendiskusikan hasil-hasil tes HIV saya dan cara-cara untuk
mengurangi resiko untuk terkena HIV atau menyebarluaskan HIV kepada orang lain untuk
waktu kedepannya.

Saya mengerti bahwa pelayanan kesehatan saya pada rumah sakit ini tidak akan
mempengaruhi keputusan saya secara negatif terhadap tes HIV atau tidak menjalani tes
HIV atau hasil dari tes HIV saya.

Saya telah diberikan kesempatan untuk bertanya dan pertanyaan saya ini telah diberikan
jawaban yang memuaskan saya.

Saya dengan ini mengizinkan tes HIV/ Pemeriksaan HIV

Bojonegoro, ……………………

……………………………………… …………………………………
Yang diperiksa Petugas Kesehatan