KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.01 Singkawang, September 2019

Nomor : Lapsus / / IX /2019

Klarifikasi : Rahasia
Lampiran : 1 ( Satu ) Bundel
Perihal : Laporan Kejadian Medis Khusus
Kepada

Yth. Kakesdam XII/TPR

di

Pontianak

1. Dasar :

a. Laporan lisan dokter batalyon a.n Letda.Ckm.dr. Stefanus Bobby Prayogo

NRP 11160043241192 tentang perujukan pasien Letda.Inf.Yogi NRP 11180020520495
akibat luka tembak dan;

b. Pertimbangan Kepala dan Staf Rumah Sakit Tk. IV Singkawang.

2. Sehubungan dasar tersebut di atas, di laporkan kronologi kejadian penanganan

terhadap pasien Letda.Inf.Yogi NRP 11180020520495.

3. Demikian mohon dimaklumi.

Kepala Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01

Singkawang

dr. Bowo Hery Prasetyo Sp.S.

Tembusan : Mayor Ckm. NRP 11050020650977

1. Kasidukkes XII/Tpr
 KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT TK.II KARTIKA HUSADA Nomor Surat : Lapsus / / X / 2019
Klarifikasi : Rahasia
Lampiran : 1 ( satu ) Bundel
Perihal : Laporan Kejadian Medis Khusus

Bentuk : K-107-X
LAPORAN KEJADIAN MEDIS KHUSUS / PENTING
Tanggal kejadian : 11 Oktober 2019
Tempat kejadian : Pontianak

NO IDENTITAS URAIAN KEJADIAN TINDAKAN YANG HASIL TINDAKAN KETERANGAN

KORBAN DILAKUKAN
1 2 3 4 5 6
1. Letda.Czi NRP  Pasien rujukan dari  Pasien dilakukan  Didapatkan luka D.O.A
11160020700794 puskesmas Siantan tiba pemeriksaan fisik oleh robek yang
pada pukul 04.50 hari dokter jaga Igd RS. sudah di jahit di
jumat, 11 Oktober 2019 di Kartika Husada. Sukwan daerah kepala
IGD Rumah Sakit Tk.II dr. Rani Ardiansyah. bagian atas
Kartika Husada dalam kanan dan kiri
keadaan sudah sampai ke
meninggal dunia. bagian belakang
kepala.

 Keluar darah
dari kedua
lubang telinga.

Kubu Raya, 11 Oktober 2019

Kepala Rumah Sakit Tk.II Kartika Husada

dr. Noerjanto Rahardjo Sp. PD

Kolonel Ckm NRP 32994