SURAT PERNYATAAN

Nomor : 440 / / RSUDDH / XI /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Kirk Douglas, M.S, Sp.THT

Nip : 196311171985031007
Pangkat / Gol : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala Tata Usaha RSUD Depati Hamzah
Kota Pangkalpinang

Dengan ini saya menyatakan, bahwa :

Nama : Muhammad Rafi Pratama

Tempat/Tanggal Lahir : Pangkalpinang, 14 Februari 2011
Alamat : Jl. Gandaria II RT 07 RW 03 Kacang Pedang Gerunggang

Bahwa yang besangkutan diatas memang benar berobat pada tanggal 30 Juni 2016 di
RSUD Depati Hamzah Pangkalpinang dengan diagnosa .............................................................

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Dikeluarkan di Pangkalpinang
Pada Tanggal 31 Juli 2018
Kasi Rekam Medis Ka. Tata Usaha

Yuliza, A.Md H.M Yusuf, SKM

Nip 198102092005012008 Nip 196311171985031007
 SURAT PERNYATAAN
Nomor : 900 / / RSUDDH / XI /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Kirk Douglas, M.S, Sp.THT

Nip : 195812211985031008
Pangkat / Gol : Pembina Utama / IV e
Jabatan : Dokter Spesialis THT

Dengan ini saya menyatakan, bahwa :

Nama : Muhammad Rafi Pratama

Tempat/Tanggal Lahir : Pangkalpinang, 14 Februari 2011
Alamat : Jl. Gandaria II RT 07 RW 03 Kacang Pedang Gerunggang

Bahwa yang besangkutan diatas memang benar berobat pada tanggal 6 Desember 2016
di RSUD Depati Hamzah Pangkalpinang dengan
diagnosa .............................................................

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Dikeluarkan di Pangkalpinang
Pada Tanggal 07 November 2018
Kasi Rekam Medis Dokter Spesialis THT

Yuliza, A.Md dr. Kirk Douglas, M.S, Sp.THT

Nip 198102092005012008 Nip 195812211985031008