SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

- Nama :
- Alamat :
- No Handphone :

Adalah orang tua / wali dari :

- Nama :
- Kelas :
- Hubungan dengan santri :

Menyatakan dengan sungguh – sungguh, tanpa paksaan dan bertanggung jawab untuk
bersedia :

1. Mematuhi peraturan Pondok Pesantren Imam An Nawawi.

2. Tidak mengunjungi santri selama masa pademi covid 19 sampai batas waktu yang
ditentukan oleh pihak Pondok Pesantren Imam An Nawawi.
3. Tidak menuntut Pondok Pesantren Imam An Nawawi apabila ada santri yang
terjangkit wabah Covid 19.
4. Kunjungan hanya boleh dilakukan oleh orang tua / wali santri apabila ada kebutuhan
yang sangat mendesak dan diizinkan oleh Pihak Pondok Pesantren.
5. Melunasi / mencicil tunggakan administrasi (SPP, biaya masuk, biaya buku dll).
6. Tidak menunggak biaya bulanan sekolah mulai dari Januari 2021 s/d seterusnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun.

Pekanbaru, Januari 2021

Yang membuat pernyataan

Materai
6000

( )
Orang tua / Wali santri