LEMBAR PERNYATAAN DAN PERJANJIAN KERJA

SAMA WALI SANTRI DAN PESANTREN

Bismillahirrahmanirrahim….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Ayah/Wali : Nama Ibu/Wali

: Alamat lengkap

Sebagai orang tua/wali dari anak kami tersebut di bawah ini :

Nama lengkap : Tempat Tanggal Lahir:

Jenis Kelamin :

Dengan ini menyatakan bahwa kami :

1. Siap menerima pendidikan dan pembinaan anak kami di Pesantren Labbaik Indonesia.
2. Memberikan kepercayaan kepada Pesantren Labbaik Indonesia untuk membimbing
dan mendidik putra/putri kami demi kedisiplinan dan kemajuan bersama.
3. Bersedia mengikuti kegiatan/program yang diselenggarakan Pesantren Labbaik
Indonesia untuk orang tua/wali santri dalam rangka mempererat hubungan
silaturahim.
4. Bersedia memberikan support/dukungan penuh terhadap pendidikan putra/putri kami
baik kegiatan belajar mengajar maupun kegiatan-kegiatan pendukung.
5. Bersedia memberikan sumbangan pemikiran, waktu, dan tenaga demi kemajuan
pendidikan putra/putri kami di Pesantren Labbaik Indonesia.
6. Bersedia menaati aturan-aturan yang telah ditentukan oleh Pesantren Labbaik Indonesia.
7. Bersedia hadir bila dipanggil atau diundang ke Pesantren Labbaik Indonesia atas
permasalahan yang terjadi pada anak kami selama dalam proses pendidikan.
8. Mengedepankan klarifikasi/tabayyun terhadap pihak Pesantren Labbaik Indonesia
apabila menerima informasi dan permasalahan serta menyelesaikannya secara
kekeluargaan.
9. Menerima segala konsekuensi/sanksi baik ringan, sedang maupun berat yang
diberikan Pesantren Labbaik Indonesia terhadap anak kami jika melanggar tata
tertib/aturan Pesantren.
 10. Bersedia melaksanakan keputusan, ketentuan dan semua tata tertib yang telah
ditetapkan oleh Pesantren Labbaik Indonesia.
11. Mendukung dan memberikan izin anak kami mengikuti program 4 tahun masa belajar
di Pesantren Labbaik Indonesia. 3 tahun masa pendidikan formal, 1 tahun masa
khidmah/pengabdian.
12. Bertanggungjawab secara penuh atas seluruh pembiayaan selama anak kami tersebut
bersekolah di Pesantren Labbaik Indonesia.
13. Kami siap menunaikan kewajiban pembiayaan secara tertib dan disiplin. Jika tidak, kami
siap menerima konsekuensi sesuai dengan peraturan yang berlaku di Pesantren Labbaik
Indonesia.
14. Apabila anak yang menjadi tanggungjawab kami mengundurkan diri atau dikeluarkan
dari Pesantren Labbaik Indonesia, maka infaq biaya masuk yang telah kami keluarkan
tidak dapat ditarik kembali.
15. Data yang kami berikan pada formulir pendaftaran santri baru Pesantren Labbaik
Indonesia 2024/2025 adalah benar sesuai dengan kondisi yang sebenarnya.
16. Pernyataan, informasi, jawaban serta komitmen kami baik secara lisan maupun tulisan
pada saat wawancara adalah benar dan dapat kami pertanggungjawabkan.
17. Jika di kemudian hari ternyata data, informasi beserta pernyataan kami baik lisan
maupun tulisan tersebut diatas tidak benar, kami siap mempertanggung-jawabkan
termasuk jika harus mengakhiri kerjasama pendidikan putra/putri kami dengan pihak
Pesantren Labbaik Indonesia.
18. Hal-hal yang tidak tercantum dalam surat pernyataan ini akan diatur di kemudian hari.

Demikian pernyataan ini kami sampaikan dengan i’tikad baik, demi mencapai kesefahaman
antara calon wali santri dengan Pesantren Labbaik Indonesia dalam rangka kerja sama
pendidikan putra/putri kami. Semoga Allah menjaga dan meneguhkan kita semua.

20

Yang menyatakan,

Ayah/Wali Ibu/Wali

Materai10.000

Mengetahui,
Pimpinan Pesantren Labbaik Indonesia

Kyai. Misyruqi As-Syairy, M.PI