SURAT PERNYATAAN WALI MURID

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
No. Hp :
Wali Murid dari :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Hubungan Keluarga :

menyatakan bahwa kami :

1. Menyerahkan anak kami sepenuhnya kepada pihak MTs. Miftahul Ulum 2 Banyuputih
Kidul Jatiroto Lumajang untuk mendidik dan mengawasi menurut ajaran agama Islam
Ahlus Sunnah wal Jama'ah dan hukum negara Republik Indonesia;
2. Meneriam atas segala sanksi yang diberikan oleh kepala madrasah kepada anak kami, jika
anak kami melakukan pelanggaran terhadap tata tertib madrasah;
3. Menerima dengan hati legawa atas pengembalian anak kami jika anak kami sudah tidak
sanggup untuk mentaati tata tertib atau melampaui poin pelanggaran yang telah
ditetapkan oleh madrasah;
4. Siap mengajukan permohonan pengunduran diri anak kami kepada pihak Madrasah dan
Sekolah Tinggi jika anak kami bermasalah di madrasah dan kemudian anak kami
dikeluarkan dari madrasah;
5. Siap menghadap pada pengasuh, pengurus, kepala atau ketua lembaga jika kami dipanggil
ke madrasah yang berkaitan dengan anak kami;
6. Bertanggungjawab atas biaya administrasi anak kami di madrasah;
7. Menyelesaikan secara kekeluargaan atas kemungkinan terjadinya konflik anak kami
dengan keluarga besar madrasah;
8. Sanggup menjaga nama baik almamater madrasah;
9. Memintakan izin anak kami kepada pengasuh dan pengurus madrasah pada saat pulang
atau boyong;
10. Ikut serta dalam mendidik dan mengawasi anak kami ketika berada di rumah;
11. Sanggup memenuhi persyaratan yang ditentukan lembaga;
12. Tidak memperbolehkan merokok kepada anak kami.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Lumajang, ………………………………………

Kepala MTs. Miftahul Ulum Orang Tua/Wali Santri

MATERAI 6000

SAHRONI, S.Pd.I., M.Pd