SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:

A. Ayah
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

B. Ibu
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Merupakan orang tua/ Wali santri dari:

Nama :
Kelas :
Pesantren : Al-Ihsan Boarding School Riau
Dengan ini kami menyatakan bahwa:
1. Sangat setuju jika anak kami mengikuti proses belajar mengajar sesuai dengan yang
diprogramkan pondok pesantren Al-Ihsan Boarding School Riau.
2. Bersedia menyiapkan berbagai hal yang diperlukan guna terlaksananya proses pendidikan
di pondok pesantren Al-Ihsan Boarding School Riau.
3. Bersedia mengikuti peraturan yang berlaku di pondok pesantren Al-Ihsan Boarding School
Riau.
4. Tidak menuntut kepada pihak manapun jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan yang
berkenaan dengan penyebaran virus Covid-19.
5. Jika kami melakukan pelanggaran dari ketentuan di atas maka kami siap menerima
ketentuan yang diberlakukan di pondok pesantren Al-Ihsan Boarding School Riau.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Siak Hulu, ……… 2021

Kami yang menyatakan

Ayah Ibu
Materai
10.000
______________ ______________