Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat, Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini bermohon kepada Bapak/Ibu kiranya dapat memberikan izin kepada anak saya yang tersebut diatas untuk
masuk dan tinggal di asrama Institut Kesehatan Medistra Lubuk Pakam (INKES MLP) terhitung mulai tanggal
………………………untuk kegiatan praktikum/praktik lab dengan ketentuan, anak kami bersedia:
1. Mengikuti Protokol Kesehatan yang ditetapkan oleh Gugus Kesehatan Institut Kesehatan Medistra Lubuk Pakam
(INKES MLP) selama waktu yang dibutuhkan untuk kegiatan Praktik Semester Genap T.A 2020/2021.
2. Mematuhi peraturan di asrama Institut Kesehatan Medistra Lubuk Pakam (INKES MLP) dan tidak keluar asrama
selama kegiatan praktikum/ praktik lab
3. Membayar uang Rapid Test Antigen sebesar Rp. 90.000 (Sembilan Puluh Ribu Rupiah) dan uang makan selama
tinggal di asrama Institut Kesehatan Medistra Lubuk Pakam . (Bagi yang selama ini tidak tinggal di Asrama)
4. Tidak akan menuntut Institut Kesehatan Medistra Lubuk Pakam, jika selama berada di asrama terjadi gangguan
kesehatan terhadap anak saya (terpapar Covid-19), Jika ada yang terpapar Covid-19 maka Gugus Kesehatan Institut
Kesehatan Medistra Lubuk Pakam (INKES MLP) akan berkordinasi dengan Satgas Covid-19 Tingkat Kecamatan
dan Kabupaten.
Demikianlah Surat Permohonan ini saya perbuat dengan sebenar – benarnya tanpa ada unsur paksahan dari pihak lain.
Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.
__________,________________
Mahasiswa Yang Bersangkutan, Orangtua _________________
Materai 6000
_______________________ _________________