UNIVERSITAS WIRARAJA SUMENEP

PENERIMAAN MAHASISWA BARU

TAHUN AKADEMIK 2020/2021
Kampus : Jalan Raya Sumenep – Pamekasan Km. 5 Patean Sumenep 69451
Telp. 082332815656 Fax. (0328) 673088 Email : info@ wiraraja.ac.id Website : pmb.wiraraja.ac.id

SURAT PERNYATAAN CALON MAHASISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Alamat :

Telp. :

Fakultas :

Program Studi :

Menyatakan dengan sesungguhnya apabila saya diterima sebagai mahasiswa di Universitas Wiraraja
Sumenep, akan bersedia dan sanggup untuk :

1. Menjunjung tinggi nama baik kewibawaan kampus.

2. Berprilaku dan bersikap sopan serta menjaga martabat sesama civitas akademika dan masyarakat
3. Tidak melakukan kegiatan yang menyebabkan terganggunya ketertiban kampus, ketertiban umum dan
kerusakan fasilitas kampus.
4. Memenuhi kewajiban administrasi (keuangan) dan akademik sesuai ketentuan yang berlaku.
5. Mematuhi dan melaksanakan semua peraturan dan tata tertib serta kode etik yang berlaku di Universitas
Wiraraja.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari saya melanggar Surat
Pernyataan di atas, maka saya siap menerima sanksi termasuk diberhentikan atau dikeluarkan dari Universitas
Wiraraja.

Sumenep, ___ ____________ ______

Mengetahui,
Orang Tua / Wali Yang Menyatakan

Materai 6000

(_________________________) (_________________________)