Anda di halaman 1dari 1

UBAYA

UNIVERSITAS SURABAYA

Fakultas Farmasi Universitas Surabaya


Program Studi Profesi Apoteker
Jl.Raya Kalirungkut, Surabaya 60293
Tlp. : (031) 2981114 Fax : (031) 2981113
Email : apoteker@unit.ubaya.ac.id

CURICULUM VITAE
DOSEN PEMBIMBING PRAKTEK KERJA PROFESI (PKP)
PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER
FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SURABAYA

I. DATA PRIBADI
1. Nama lengkap : ____________________________________________________________________________
2. Tempat/Tgl Lahir : ____________________________________________________________________________
3. Agama : ____________________________________________________________________________
4. Alamat Rumah : ____________________________________________________________________________
: ____________________________________________________________________________
5. No HP : ____________________________________________________________________________
6. Email : ____________________________________________________________________________

II. RIWAYAT PENDIDIKAN (Asal Perguruan Tinggi)


1. S-1 : ____________________________________________________________________________________________
2. S-2 : ____________________________________________________________________________________________
3. S-3 : ____________________________________________________________________________________________
4. Apoteker : ______________________________________________________________________________________
5. Lain-lain : ______________________________________________________________________________________
6. Sertifikat Kompetensi Apoteker : Ada / Tidak (coret salah satu)
7. Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) : Ada / Tidak (coret salah satu)

III. RIWAYAT PEKERJAAN


1. __________________________________________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________________________________________
5. __________________________________________________________________________________________________

Catatan :
1. Formulir ini digunakan untuk pembuatan Surat Tugas Dosen Pembimbing,
Pembimbing dari Fakultas Farmasi Universitas Surabaya.
2. Formulir CV dapat dititipkan kembali melalui mahasiswa
yang PKP atau email ke : apoteker@unit.ubaya.ac.id
3. Boleh diperbanyak sesuai kebutuhan/boleh memakai
format lain. _____________________________________________
Nama Lengkap Gelar & Tanda Tangan

Anda mungkin juga menyukai