UNIVERSITAS SURABAYA
CURICULUM VITAE
DOSEN PEMBIMBING PRAKTEK KERJA PROFESI (PKP)
PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER
FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SURABAYA
I. DATA PRIBADI
1. Nama lengkap : ____________________________________________________________________________
2. Tempat/Tgl Lahir : ____________________________________________________________________________
3. Agama : ____________________________________________________________________________
4. Alamat Rumah : ____________________________________________________________________________
: ____________________________________________________________________________
5. No HP : ____________________________________________________________________________
6. Email : ____________________________________________________________________________
Catatan :
1. Formulir ini digunakan untuk pembuatan Surat Tugas Dosen Pembimbing,
Pembimbing dari Fakultas Farmasi Universitas Surabaya.
2. Formulir CV dapat dititipkan kembali melalui mahasiswa
yang PKP atau email ke : apoteker@unit.ubaya.ac.id
3. Boleh diperbanyak sesuai kebutuhan/boleh memakai
format lain. _____________________________________________
Nama Lengkap Gelar & Tanda Tangan