Formulir Keanggotaan

Perkumpulan Perinatologi Indonesia

20``` 2013-2015
Nama & gelar
: _______________________________________________________________
Institusi
: _______________________________________________________________
Bagian
: _____________________________ Sub bag. _________________________
Alamat Institusi :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Kota : _______________________ Prop:______________________________
Kode pos : ___________________ Email:_____________________________
Telp:________________________ Fax: ______________________________
Alamat Rumah

: _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Kota : _______________________ Prop:______________________________
Kode pos : ___________________ Email:_____________________________
Telp:________________________ HP:_______________________________

Dengan ini mengajukan diri untuk menjadi anggota Perinasia, akan mematuhi ketentuan yang berlaku
dan menerima fasilitas yang diberikan.
KATEGORI ANGGOTA (tandai salah satu)

IURAN ANGGOTA (tandai salah satu)

Dokter Spesialis Anak

Dokter Spesialis Obgin
Dokter Spesialis lain ________________
Dokter umum

Rp 100.000 untuk 1 tahun

Rp 250.000 untuk 3 tahun

Bidan
Perawat
Profesi lain _______________________

Buletin/informasi Perinasia dikirim ke alamat (tandai salah satu):

Rumah

Kantor

Pembayaran iuran anggota ke:

PERINASIA CABANG :
ATA
U
(alamat CABANG di balik lembar formulir ini)

PERINASIA PUSAT (TUNAI/TRANSFER)

Bank CIMB Niaga Cabang Tebet
a.n. PP Perinasia
no rek: 025.01.25049.00.5
Jl. Prof. Dr. Supomo SH No. 47, Jaksel

Yang mengajukan,
___________________ , ______________

SEKRETARIAT PERINASIA PUSAT:

Jl. Tebet Utara IA no. 22 Jakarta 12820; Tel/Fax: 021-8281243, 83794513
Email: perinasia_pusat@yahoo.co.id; Website: www.perinasia.com

Pas foto

____________________________

SEKRETARIAT PERINASIA CABANG

01. DKI JAKARTA

Jl. Kemang Timur Raya no 23
Jakarta Selatan
Telp: 0816914522

12. SULAWESI SELATAN

SMF Ilmu Kesehatan Anak
RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo
Jl. Perintis Kemerdekaan Ujung Pandang
Telp: (0411) 584 461

02. JAWA BARAT

SMF Ilmu Kesehatan Anak
RSUP Dr. Hasan Sadikin
Jl. Pasteur no. 38 Bandung
Telp: (022) 203 5042

13. LAMPUNG
SMF Anak RSU Dr. Abdoel Moeloek
Jl. Dr. Rivai no. 6 Bandar Lampung
Telp: (0721) 703 312

03. JAWA TENGAH

SMF Obstetri & Ginekologi
RSUP Dr. Kariadi
Jl. Dr. Soetomo Semarang
Telp: (024) 831 7650

14. SUMATERA SELATAN

SMF Obstetri & Ginekologi
RSUP Dr. M. Hoesin
Jl. Jend Sudirman km 3,5 Palembang
Telp: (0711) 355 550

04. D.I. YOGYAKARTA

SMF Ilmu Kesehatan Anak
RSUP Dr. Sardjito
Jl. Kesehatan Skip Bulaksumur Yogyakarta
Telp: (0274) 541 565/546 485

15. JAMBI
SMF Anak (Perinatologi) RSU R. Mattaher
Jl. Letjen Suprapto no. 31 Telanaipura
Telp (0741) 668 794/61864

05. JAWA TIMUR

SMF Ilmu Kesehatan Anak
RSU Dr. Soetomo Surabaya
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8 Surabaya
Telp: (031) 501 2237, 550 1681
06. BALI
SMF Obstetri & Ginekologi
RSUP Sanglah
Jl. Diponegoro Denpasar
Telp: (0361) 237 210
07. NUSA TENGGARA BARAT
SMF Anak - RSU Mataram
Jl. Pejanggik no. 6 Mataram
Telp: (0361) 631 975/631 911
08. NUSA TENGGARA TIMUR
SMF Anak RSU Prof. W.Z. Yohanes
Jl. Moh Hatta Kupang
Telp: (0380) 826 226
09. MALUKU (cabang non aktif)
10. SULAWESI UTARA
SMF Ilmu Kesehatan Anak
RSUP Prof Kandou
Jl. Tana Wangko Manado
Telp: (0431) 859 091

16. RIAU
Bagian Anak (Perinatologi)
RSUD Arifin Achmad Pekanbaru
Telp: (0761) 856012
17. SUMATERA BARAT
SMF Obstetri & Ginekologi
RSUP Dr. M. Djamil Padang
Telp: (0751) 39246
18. SUMATERA UTARA
SMF Ilmu Kesehatan Anak
RSUP Adam Malik
Jl. Bungalow no. 17 Medan
Telp: (061) 836 5663/836 1721
19. NANGROE ACEH DARUSSALAM
SMF Obstetri dan Ginekologi
RSU Dr. Zainal Abidin
Jl. Teuku Nyak Arif Banda Aceh
Telp: (0651) 22077
20. KALIMANTAN SELATAN
SMF Ilmu Kesehatan Anak RSU Ulin
Jl. Jend A. Yani no. 43 Banjarmasin
Telp: (0511) 3269177
21. KALIMANTAN TIMUR
SMF Ilmu Kesehatan Anak
RSU Dr. Kanujoso Djatiwibowo

SEKRETARIAT PERINASIA PUSAT:

Jl. Tebet Utara IA no. 22 Jakarta 12820; Tel/Fax: 021-8281243, 83794513
Email: perinasia_pusat@yahoo.co.id; Website: www.perinasia.com

11. SULAWESI TENGAH

SMF Anak RSU Undata
Jl. Dr. Suharso no. 14 Palu
Telp: (0541) 421 470

Jl. Ring Road Balikpapan

Telp: (0542) 862072
22. PAPUA
SMF Obstetri dan Ginekologi
RSUD Dok. II
Jl. Kesehatan Jayapura
Telp: (0967) 533616 ext 3282

SEKRETARIAT PERINASIA PUSAT:

Jl. Tebet Utara IA no. 22 Jakarta 12820; Tel/Fax: 021-8281243, 83794513
Email: perinasia_pusat@yahoo.co.id; Website: www.perinasia.com