SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini sebagai Ketua RT/Kepala Dusun/________________
_____________________Kelurahan/Desa_________________________________________
Kecamatan_________________________Kabupaten/KOTA__________________________
Propinsi : __________________________________
Nama :_________________________________________
Nomor KTP :_________________________________________
Jabatan :_________________________________________
:_________________________________________
Nomor Handphone :_________________________________________
Alamat Rumah :_________________________________________
:_________________________________________
:_________________________________________

Dengan menerangkan hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa foto rumah yang saya tanda tangani ini benar adanya rumah kediaman orang tua
atau wali dari calon mahasiswa UIN Suska Riau bernama :_________________________,
di mana rumah ini berstatus milik sendiri/menyewa/menumpang.
2. Apabila dikemudian hari Panitia Verifikasi UKT (Uang Kuliah Tunggal) UIN Sultan
Syarif Kasim Riau melakukan survey ke rumah yang bersangkutan dan atau atas dasar
laporan dari mahasiswa lain , dan saya terbukti memberikan informasi/berkas-berkas yang
tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya/palsu/direkayasa maka saya bersedia
mempertanggungjawabkannya sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Demikianlah surat keterangan ini saya buat dan tandatangani secara sadar, tanpa
adanya tekanan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru,.....................
Mengetahui Kepala RT,
Lurah/Kepala Desa

____________________ ___________________
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini sebagai calon mahasiswa baru UIN Sultan
Syarif Kasim Riau T.A. 2019/2020 :

Nama :
No. Pendaftaran :
Fakultas :
Program Studi :
Alamat Orang Tua :
No HP Orang Tua/Wali :

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Informasi yang saya berikan pada saat pengisian borang UKT (Uang Kuliah Tunggal)
Online adalah sesuai dengan keadaan saya yang sebenarnya;
2. Berkas-berkas yang saya serahkan kepada Panitia Verifikasi UKT UIN Sultan Syarif
Kasim Riau adalah sesuai dengan keadaan saya yang sebenarnya tanpa adanya rekayasa
atau pemalsuan data;
3. Apabila dikemudian hari Panitia Verifikasi UKT UIN Sultan Syarif Kasim Riau
melakukan survey ke rumah Mahasiswa dan/atau atas dasar laporan dari mahasiswa
lainnya, dan saya terbukti memberikan informasi/berkas-berkas yang tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya/palsu/direkayasa maka saya bersedia diberikan sanksi dikeluarkan
sebagai mahasiswa UIN Sultan Syarif Kasim Riau (drop out);
4. Menerima keputusan Penetapan Kelompok UKT yang akan dibayar setiap semester, tidak
akan meminta perubahan/revisi/reposisi kelompok UKT dari semester I sampai saya
menyelesaikan studi, dan juga tidak akan mengajukan tuntutan secara hukum kepada
Pimpinan UIN Sultan Syarif Kasim Riau terkait dengan penetapan kelompok UKT yang
saya terima;
5. Menerima keputusan Panitia kelompok UKT UIN Sultan Syarif Kasim Riau bahwa saya
ditetapkan pada kelompok UKT _____ dengan besaran Rp. ___________________
dimana biaya UKT tersebut akan saya bayar setiap semester.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dan tanda tangani secara sadar, tanpa adanya
tekanan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, .........................2019
Mengetahui Yang Menyatakan,
Orang Tua/Wali/Penanggung Biaya Kuliah

-------------------------- -------------------------------

Dekan/Wakil Dekan Fakultas

Dr. Drs. H. Muh. Said HM, M.Ag, MM

NIP. 19620512 198903 1 003
 Pekanbaru,.....................
Mengetahui Kepala RT,
Lurah/Kepala Desa

____________________ ___________________
 Pekanbaru,.....................
Mengetahui Kepala RT,
Lurah/Kepala Desa

____________________ ___________________
 Pekanbaru,.....................
Mengetahui Kepala RT,
Lurah/Kepala Desa

____________________ ___________________
 Pekanbaru,.....................
Mengetahui Kepala RT,
Lurah/Kepala Desa

____________________ ___________________
 Pekanbaru,.....................
Mengetahui Kepala RT,
Lurah/Kepala Desa

____________________ ___________________
 Pekanbaru,.....................
Mengetahui Kepala RT,
Lurah/Kepala Desa
____________________ ___________________