SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini sebagai Ketua RT 002 Kelurahan/Desa Bangkinang
Kecamatan Bangkinang Kota Kabupaten Kampar.
Nama :
Nomor KTP :
Jabatan :
Nomor Handphone :
Alamat Rumah :
Dengan ini menerangkan hal-hal sebagai berikut
1. Bahwa foto rumah yang saya tandatangani ini benar adanya rumah kediaman orang tua
atau wali dari Calon Mahasiswa UIN Suska Riau bernama : Nurul Hikmah, dimana rumah ini
berstatus milik sendiri.
2. Apabila dikemudian hari Panitia Verifikasi UKT (Uang Kuliah Tunggal) UIN Sultan Syarif
Kasim Riau melakukan survey kerumah yang bersangkutan dan atau atas dasar laporan dari
mahasiswa lain, dan saya terbukti memberikan informasi/berkas-berkas yang tidak sesuai
dengan keadaan sebenarnya/palsu/direkayasa maka saya bersedia mempertanggung
jawabkannya sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian surat keterangan ini saya buat dan tandatangani secara sadar, tanpa adanya
tekanan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru,……………………………….
Mengetahui Ketua RT 002
Lurah/Kepala Desa,

Materai
Rp. 10.000,-

__________________ __________________
 SURAT KETERANGAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini sebagai Calon Mahasiswa UIN Sultan Syarif Kasim Riau
Tahun Akademik 2022/2023:

Nama : Nurul Hikmah

No. Pendaftaran : B-22200327
Jalur Masuk : PMB Mandiri
Fakultas : Tarbiyah dan Keguruan
Program Studi : Pendidikan Agama Islam
Alamat Orang Tua : Jl. Kartini Gg. Rela Kel. Bangkinang Kec. Bangkinang Kota Kab. Kampar

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Informasi yang saya berikan pada saat pengisian borang UKT (Uang Kuliah Tunggal) Online
adalah sesuai dengan keadaan saya yang sebenarnya;
2. Berkas-berkas yang saya serahkan kepada Panitia Verifikasi UKT (Uang Kuliah Tunggal) UIN
Sultan Syarif Kasim Riau adalah sesuai dengan keadaan saya yang sebenarnya tanpa adanya
rekayasa atau pemalsuan data;
3. Apabila dikemudian hari Panitia Verifikasi UKT (Uang Kuliah Tunggal) UIN Sultan Syarif
Kasim Riaumelakukan survey kerumah Mahasiwa dan atau atas dasar laporan dari
mahasiswa lainnya, dan saya terbukti memberikan infomasi/berkas-berkas yang tidak
sesuai dengan keadaan sebenarnya/palsu/direkayasa maka saya bersedia diberikan sanksi
dikeluarkan sebagai Mahasiswa UIN Sultan Syarif Kasim Riau (drop out);
4. Menerima keputusan Pimpinan UIN Sultan Syarif Kasim Riau terkait dengan penetapan
kelompok UKT yang akan saya bayar selama menjadi mahasiswa UIN Sultan Syarif Kasim
Riau dan tidak akan meminta perubahan/revis/reposisi kelompok UKT;
5. Tidak akan mengajukan tuntutan secara hukum kepada Pimpinan UIN Sultan Syarif Kasim
Riau terkait dengan kelompok UKT yang saya terima.
6. Menerima keputusan Panitia Penetapan Kelompok UKT UIN Sultan Syarif Kasim Riau bahwa
saya ditetapkan pada Kelompok UKT ____ dengan besaran Rp. ______________ dimana
biaya UKT tersebut akan saya bayarkan setiap semester.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan ditandatangani secara sadar, tanpa adanya
tekanan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pekanbaru, 2022
Mengetahui Yang Menyatakan,
Orang Tua/Wali/Penanggung Biaya Kuliah

Materai
Rp. 10.000,-

……………………………………. …………………………………….