SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini sebagai calon mahasiswa baru UIN Sultan Syarif Kasim Riau Tahun
Akademik 2021/2022:

Nama
No. Pendaftaran
Jalur Maşuk
Fakültas
Program Studi
Alamat Orang Tua

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Informasi yang saya berikan pada saat pengisian borang UKT (Uang Kuliah Tunggal) Online adalah sesuai dengan
keadaan saya yang sebenarnya;
2. Berkas-berkas yang saya serahkan kepada Panitia Verifikasi UKT UIN Sultan Syarif Kasim Riau adalah sesuai dengan
keadaan saya yang sebenarnya tanpa adanya rekayasa atau pemalsuan data;
3. Apabila dikemudian hari Panitia Verifikasi UKT UIN Sultan Syarif Kasim Riau melakukan survey ke rumah
Mahasiswa dan atau atas dasar laporan dari mahasiswa lainnya, dan saya terbukti memberikan informasi/berkas-
berkas yang tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya/palsu/direkayasa maka saya bersedia diberikan sanksi
dikeluarkan sebagai mahasiswa UIN Sultan Syarif Kasim Riau (drop out);
4. Menerima keputusan Pimpinan UIN Sultan Syarif Kasim Riau terkait dengan Penetapan kelompok UKT yang akan
saya bayar selama menjadi mahasiswa UIN Sultan Syarif Kasim Riau dan tidak akan meminta
perubahan/Revis/Reposisi kelompok UKT;
5. Tidak akan mengajukan tuntutan secara hükum kepada Pimpinan UIN Sultan Syarif Kasim Riau terkait dengan
kelompok UKT yang saya terima.
6. Menerima keputusan Panitia Penetapan kelompok UKT UIN Sultan Syarif Kasim Riau bahwa saya ditetapkan pada
kelompok UKT dengan besaran RP. dimana biaya UKT tersebut akan saya bayar setiap
semester.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tandatangani secara secara sadar, tanpa adanya tekanan dari pihak
manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pekanbaru, 2021
Mengetahui Yang Menyatakan,
Orang Tua/Wali/Penanggung Biaya Kuliah Materai 6000

Dekan Fakültas

NİP