SURAT PERJANJIAN MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Mahasiswa UIN Sultan Syarif Kasim Riau :

Nama : NURFAIZAH
Tempat / Tanggal Lahir : Empat Balai, 06 Desember 2001
Fakultas : Dakwah dan Ilmu Komunikasi
Program Studi : Pengembangan Masyarakat Islam
Semester :
Alama Rumah : Kampung Rawang Kao Barat Kec. Lubuk Dalam Kab. Siak
Nomor Telp./HP : 082381004293
Agama : Islam
Orang Tua/Wali
Nama : Yuharlis
Alamat : Kampung Rawang Kao Barat Kec. Lubuk Dalam Kab. Siak
Nomor Telp./HP : 081268448000
dengan ini saya berjanji :
1. Mentatati semua peraturan yang berlaku pada UIN Suska Riau maupun Fakultas
2. Mantaati Kode Etik dan Tata Tertib Mahasiswa UIN Suska Riau.
3. Bersedia membayar semua biaya pendidikan dan biaya lainnya yang telah ditetapkan
UIN Suska Riau.
4. Bersedia menerima sanksi yang ditetapkan oleh UIN Suska Riau maupun Fakultas
apa bila saya melakukan pelanggaran atas Peraturan, Kode Etik dan Tata Tertib UIN
Suska Riau.
5. Bersedia belajar dengan bersungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab.
6. Tidak akan pindah Fakultas atau Program Studi selama menjalani pendidikan di UIN
Suska Riau.
7. Tidak akan menggunakan/mengkonsumsi narkoba dan obat-obatan terlarang selama
menjadi mahasiswa UIN Suska Riau.

Demikianlah Surat Perjanjian ini saya buat dan ditanda tangani dengan penuh kesadaran
tanpa dipengaruhi oleh siapapun, jika dikemudian hari ternyata saya mengingkari perjanjian
ini saya sanggup dan bersedia menerima sanksi yang ditetapkan UIN Suska Riau.

Ditandatangani di _______________
Pada Tanggal ___ Bulan _________ Tahun 2020

Menyetujui Yang membuat perjanjian

Orang tua/Wali Mahasiswa

YUHARLIS NURFAIZAH
 SURAT KETERANGAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini sebagai Ketua RT/Kepala Dusun

________________________________ Kelurahan/Desa _________________________
Kecamatan ____________________ Kabupaten ________________ Propinsi
______________

Nama : ___________________________________
Nomor KTP : ___________________________________
Jabatan : ___________________________________
Nomor HP : ___________________________________
Alamat Rumah : ___________________________________
___________________________________
___________________________________

Dengan ini menerangkan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa foto rumah yang saya tandatangani ini benar adanya rumah kediaman orang
tua/wali dari calon mahasiswa UIN Suska Riau bernama _____________________,
dimana rumah ini berstatus milik sendiri/menyewa/menumpang *)
2. Apabila di kemudian hari Panitia Verifikasi UKT (Uang Kuliah Tunggal) UIN Sultan
Syarif Kasim Riau melakukan survey ke rumah yang bersangkutan dan atau atas dasar
laporan dari mahasiswa lain, dan saya terbukti memberikan informasi/berkas-berkas
yang tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya/palsu/direkayasa, maka saya bersedia
mempertanggungjawabkannya sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Demikianlah surat keterangan ini saya buat dan ditandatangani secara sadar, tanpa adanya
tekanan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, …………………………..

Mengetahui Ketua RT,

Lurah/Kepala Desa

__________________ ___________________