YAYASAN SASMITA JAYA

UNIVERSITAS PAMULANG
Jln. Surya Kencana No. 1 Pamulang Barat – Pamulang, Tangerang Selatan, Banten
Telp / Fax. (021) 7412566 / 74709855

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah :
Nama : MUHAMMAD IBNU SHALEH

Calon Mahasiswa Program Studi : ILMU HUKUM S1

: Jl. Raya Puspitek, Buaran, Kec. Serpong, Kota Tangerang
Alamat
Selatan, Banten
_____________________________________________

Telephon : HP 085846220230

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima sebagai mahasiswa aktif :

1. Mematuhi / Mentaati semua peraturan yang ditetapkan oleh MBKM

2. Tidak Melanggar Peraturan yang sudah di tetapkan oleh MBKM
3. Melengkapi / Memenuhi Persyaratan untuk mengikuti kegiatan dengan cara :
a. Menhyelsaikan semua kebijakan yang sudah di tetapkan pleh MBKM
4. Apabila melanggar peraturan tersebut, maka saya bersedia di berikan sanksi yang sudah di tetapkan oleh
MBKM

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari siapapun, dan apabila saya tidak mentaati
peraturan tersebut, saya bersedia menerima sanksi yang ditetapkan oleh Universitas Pamulang.

Mengetahui / Menyetujui Pamulang,___________________

Orang Tua Calon Mahasiswa Yang Menyatakan,

Materai

Rp. 6000

( ______________________ ) ( _______________________ )