UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243
Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237
Website : unusa.ac.id Email: info@unusa.ac.id

SURAT PERNYATAAN DAN PERJANJIAN

MAHASISWA PROGRAM KIP KULIAH TAHUN 2020
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Mahasiswa : FITROTUL ULA
Alamat : KARANG TUMPUK, RT 26, RW 08, CAMPUREJO
PANCENG, GRESIK, JAWA TIMUR
Nomor Pokok Mahasiswa : (diisi oleh pihak Unusa)
Program Studi : ILMU GIZI
Fakultas : FAKULTAS KESEHATAN

Mulai tahun ajaran 2020-2021,

Saya selaku penerima bantuan KIP-K Unusa tahun 2020, dengan ini menyatakan dan berjanji dengan
sesungguhnya bahwa saya:
1. Akan bersungguh-sungguh menjalani studi di Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya dan
mentaati semua ketentuan berikut:
a. Menjaga nama baik Almamater Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya dan tidak akan
menyalahgunakan untuk kepentingan pribadi atau golongan
b. Menjaga prestasi akademik dengan mempertahankan IPK minimal 3.00
c. Menyelesaikan perkuliahan sesuai batas waktu program studi yang ditempuh
d. Membuat proposal PKM (Program Kreativitas Mahasiswa) sekurang-kurangnya satu judul
dalam setahun dan sebagai ketua.
e. Mengikuti berbagai Kompetisi yang diselenggarakan oleh Kemdikbud
f. Mengikuti kegiatan rutin yang diselenggarakan Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya
dalam rangka peningkatan soft skill mahasiswa
g. Aktif menjadi pengurus lembaga kemahasiswaan di tingkat Program studi dan/atau Fakultas
dan/atau Universitas
2. Selama menjadi penerima bantuan KIP-K Unusa tahun 2020, tidak akan terlibat sebagai
pengguna atau pengedar Narkotika, Psikotropika atau Zat Adiktif lainnya misalnya rokok dan
sewaktu-waktu diperlukan bersedia untuk diperiksa karena dugaan sebagai pengguna dan atau
pengedar;
3. Akan mematuhi segala peraturan yang berlaku dalam lingkungan Universitas Nahdlatul Ulama
Surabaya;
4. Selama menjadi penerima bantuan KIP-K Unusa tahun 2020, tidak akan menjadi perokok aktif;
5. Bersedia mengikuti program studi yang tercantum di atas hingga selesai;
6. Bersedia mengikuti kegiatan-kegiatan yang menjadi rangkaian program pembinaan dan
pendampingan bantuan KIP-K Unusa tahun 2020
7. Bersedia menyampaikan laporan perkembangan akademik, prestasi dan keuangan penggunaaan
dana beasiswa di setiap akhir semester perkuliahan;
8. Bersedia dikenakan sanksi mulai dari peringatan sampai dengan penghentian beasiswa, apabila
tidak mengikuti ketentuan yang telah ditetapkan di atas atau terbukti melanggar pernyataan/
perjanjian tersebut.

Surabaya, 29 September 2020

Mengetahui, Yang Menyatakan
Rektor UNUSA
Materai

Rp. 6.000,-

Prof. Dr. Ir. Achmad Jazidie, M.Eng. Fitrotul Ula

 UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243
Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237
Website : unusa.ac.id Email: info@unusa.ac.id

KONTRAK KINERJA MAHASISWA PROGRAM KIP KULIAH

Nama : FITROTUL ULA
NIM :………………………………………….(diisi oleh pihak Unusa)
Angkatan Tahun : 2020
Prodi : ILMU GIZI

Bahwa saya adalah Mahasiswa Penerima Bantuan Biaya Pendidikan KIP, menyatakan :

1. Menjunjung tinggi negara kesatuan Republik Indonesia yang berdasarkan Pancasila dan
UUD1945.
2. Berperan aktif dan berkontribusi dalam pelaksanaan tri darma pada Universitas Nahdlatul
Ulama Surabaya.
3. Meningkatkan dan melaporkan prestasi akademik per semester kepada pengelola KIP
PerguruanTinggi.

Demikian surat kontrak ini saya buat secara sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Surabaya,29 September 2020

Mengetahui,

Pengelola KIP-K Mahasiswa

Materai

Rp. 6.000,-

(Umi Hanik, drg., M.Kes) (Fitrotul Ula)