UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243
Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237
Website : unusa.ac.id Email: info@unusa.ac.id

SURAT PERNYATAAN MAHASISWA PENERIMA BEASISWA

BIDIKMISI, KIPK KULIAH

Nama : Nabilul Fawaid

NIM : 2130020008
Prodi : S1 Kesehatan Masyarakat
Fakultas : Kesehatan
Tahun Masuk : 2020
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Menaati peraturan yang tertulis dalam perjanjian beasiswa Bidikmisi/KIP Kuliah yang telah
ditanda tangani pada saat menjadi mahasiswa penerima beasiswa Bidikmisi/KIP Kuliah.
2. Mempertahankan dan meningkatkan IPK Min. 3.00 pada tahun akademik 2022/2023
Semester Ganap.
3. Aktif dalam mengikuti proses PBM dengan ketentuan minimal kehadiran 85%.
4. Tidak melakukan cuti maupun pengunduran diri di semester berjalan.
5. Aktif dalam kegiatan kemahasiswa/prestasi ditingkat wilayah, nasional, maupun
internasional.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, dan akan saya penuhi dengan tanggung jawab.

Surabaya, 01 Februari 2023

Mengetahui
Orang Tua/Wali Mahasiswa

Mterai
10000

(M.Iksan Syafi’i S.Pd.) (Nabilul Fawaid)