Hal : Persetujuan Tinggal di Asrama dan Praktik Dinas Institut Kesehatan Medistra Lubuk Pakam

Yth. Rektor Institut Kesehatan Medistra Lubuk Pakam

u.b. Kepala Asrama dan Pendinasan Institut Kesehatan Medistra Lubuk Pakam
Di
Lubuk Pakam

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat, Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Orangtua Kandung dari :

Nama :
Tempat / Tgl. Lahir :
NPM :
Prodi/Semester :
Alamat :

Dengan ini bermohon kepada Bapak/Ibu kiranya dapat memberikan izin kepada anak saya yang tersebut diatas untuk
masuk dan tinggal di asrama Institut Kesehatan Medistra Lubuk Pakam (INKES MLP) serta melaksanakan praktik dinas
di rumah sakit terhitung mulai tanggal …………………………………………………untuk kegiatan praktikum/praktik
lab dan pelaksanaan dinas di rumah sakit dengan ketentuan, anak kami bersedia:
1. Mengikuti Protokol Kesehatan yang ditetapkan oleh Gugus Kesehatan Institut Kesehatan Medistra Lubuk Pakam
(INKES MLP) selama waktu yang dibutuhkan untuk kegiatan Praktik Semester Genap T.A 2021/2022 dan
pelaksanaan praktik dinas di rumah sakit.
2. Mematuhi peraturan di asrama Institut Kesehatan Medistra Lubuk Pakam (INKES MLP) dan tidak keluar asrama
selama kegiatan praktikum/ praktik lab sera praktik dinas di rumah sakit.
3. Membayar uang Rapid Test Antigen sebesar Rp. 35.000 (Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah) dan uang makan selama
tinggal di asrama Institut Kesehatan Medistra Lubuk Pakam dan melaksanakan praktik dinas di rumah sakit .
4. Tidak akan menuntut Institut Kesehatan Medistra Lubuk Pakam, jika selama berada di asrama dan pelaksanaan
pendinasan terjadi gangguan kesehatan terhadap anak saya (terpapar Covid-19), Jika ada yang terpapar Covid-19
maka Gugus Kesehatan Institut Kesehatan Medistra Lubuk Pakam (INKES MLP) akan berkordinasi dengan Satgas
Covid-19 Tingkat Kecamatan dan Kabupaten.

Demikianlah Surat Permohonan ini saya perbuat dengan sebenar – benarnya tanpa ada unsur paksaaan dari pihak lain.
Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.
__________,________________
Mahasiswa Yang Bersangkutan, Orangtua _________________

Materai 10000

_______________________ _________________