SURAT PERSETUAJUAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku orang tua :

Nama : Petrus Agapa

Alamat : Ugapuga

Pekerjaan : PNS

Dengan ini memberikan ijin kepada anak kami :

Nama : Marselino Agapa

Tempat, Tanggal Lahir : Nabire, 03 Maret 2008

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Nabire

Agama : Katolik

Untuk melanjutkan Pendidikan ke Jenjang SMA/SMK melalui program Afirmasi ADEM

Papua, dan Ketika anak kami yang bersangkutan terjadi musiba tertentu atau sakit yang
mengakibatkan hingga hilangnya nyawa maka sebagai orang tua siap dan bersedia untuk
tidak menuntut dipulangkan ke daerah asal dan bersedia dimakamkan dikota study yang
bersangkutan.

Surat persetujuan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan ataupun paksaan
dari pihak manapun juga. Terima kasih.

Kigamani, 25 Mei 2023

Ibu/Wali Ayah/Wali

AGUSTINA SEREUW PETRUS AGAPA