SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

TENTANG KEGIATAN STUDI MAHASISWA

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama :
Alamat :
No. telepon :

adalah orang tua/wali dari mahasiswa prodi kewirausahaan universitas pgri

Silampari/unpari

Nama Mahasiswa :
NIM :
Alamat :
No. telepon/e-mail :

dengan ini telah memberikan izin kepada putra/putri saya tersebut dikampus Universitas
PGRI Silampari/unpari khususnya untuk melaksanakan kegiatan liburan dan penelitian di
kota Bengkulu pada tanggal 25 Januari 2023 dengan biaya transportasi sejumlah:
RP.300.000.00_______*).
Dan biaya makan di tanggung sendiri.

Bersama ini pula, kami menerangkan bahwa putra/putri kami tersebut

1. Dalam keadaan sehat dan tidak memiliki riwayat penyakit berat dan berisiko
2. Tidak dalam status ODP atau PDP
3. Melaksanakan kegiatan kampus di kota Bengkulu atas keperluan dan kepentingan
untuk belajar lebih luas lagi sesuai rencana dan keperluan studi dan diwajibkan
untuk mengikuti nya.
4. Bersedia mengikuti semua aturan dan prosedur kesehatan dan keselamatan.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari terdapat ketidak
sesuaian dan/atau menimbulkan permasalahan maka kami dengan itikad baik dan
kesadaran tinggi akan menyelesaikannya dengan musyawarah mufakat.

tempat, tanggal….....,......,.2023

Yang menyatakan,

Nama Lengkap Ortu