SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Mahasiswa : Eva Maulina Tunjungsari

NIM : P07131217093

Prodi : Sarjana Terapan Gizi dan Dietetika

Semester : VIII (delapan)

Jurusan : Gizi

Dengan ini menyatakan bahwa apabila Poltekkes Kemenkes Banjarmasin telah memberikan
pembayaran beasiswa Gakin semester genap 2020/2021, maka saya berjanji akan melakukan
penyetoran UKT ke Poltekkes Kemenkes Banjarmasin paling lambat 3 hari kerja setelah
pembayaran dari Poltekkes Kemenkes Banjarmasin.

Banjarbaru, 13 April 2021

Mengetahui,
Orang Tua/Wali Mahasiswa/i

(Maimunah) (Eva Maulina Tunjungsari)

Ketua Jurusan/Sekjur/Ka.Prodi

(Rijanti Abdurrachim, DCN., M.Kes., RD)