SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Program Studi :
Menyatakan bersedia / tidak bersedia ( coret yang tidak perlu ) ;
1. Mengikuti kegiatan keterampilan Klinik / Praktikum di Politeknik Kesehatan Kemenkes
Banjarmasin di Fasilitas Pelayanan Kesehatan sesuai Kompetensi yang dicapai.
2. Melakukan Test Swab Rapid Antigen atau PCR sesuai yang dipersyaratkan oleh lahan
praktek.
3. Menyediakan APD Level II ( Maskes bedah/ KN-95,Face Shield, Jas Laboratorium ) apabila
diperlukan oleh lahan praktek.
Saya menyadari resiko yang mungkin terjadi dan tidak menuntut Politeknik Kesehatan Kemenkes
Banjarmasin apabila terjadi paparan terhadap diri saya selama masa Pandemik Covid-19.

Surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Mengetahui, Banjarbaru, 2021

Orang Tua/Wali Yang menyatakan,

Materai 10000

Nama Nama
NIM

Catatan:
Apabila saudara tidak mengikuti kegiatan praktek tersebut, maka dipersilakan untuk mengambil
CUTI AKADEMIK, dengan catatan penyelesaian perkuliahan tertunda ( Lulus tidak tepat waktu )